Prise en charge de Helicobacter pylori en 2014

Objectifs pédagogiques

  • Quelles sont les principales pathologies où HP est clairement impliqué dans la pathogénie ou le pronostic ?
  • Quels sont les tests préthérapeutiques nécessaires et les différentes stratégies thérapeutiques recommandées ?
  • Comment évaluer l’éradication et son efficacité ?

Au cours des 12 dernières années, les connaissances concernant le rôle carcinogène de H. pylori, la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques et les moyens de détecter la bactérie ont évolué [1]. Les recommandations européennes puis françaises ont donc été actualisées en 2012 [2]. Les indications de recherche et d’éradication de la bactérie, les schémas thérapeutiques de première et deuxième ligne, les indications des différents tests diagnostiques sont résumés dans la figure 1. Cette fiche, présentée lors des JFHOD 2012, a été revue puis adoptée par le GEFH (groupe d’études français des helicobacters) : elle est téléchargeable sur son site (www.helicobacter.fr). Elle résume les recommandations actuelles sur la prise en charge de l’infection à H. pylori.

Parmi les évènements marquant les actualités d’H. pylori, son rôle dans la carcinogénèse gastrique, les nouveaux tests diagnostiques et les protocoles de prises en charge thérapeutiques sont abordés.

Le rôle de la bactérie dans la carcinogenèse gastrique a été affirmé, conduisant à de nouvelles recommandations pour le dépistage de la bactérie dans la prévention du cancer. Contrairement à certains pays asiatiques à très forte incidence, il n’est pas proposé de dépistage généralisé de l’infection dans les pays à faible incidence de cancer gastrique comme la France, mais seulement un dépistage ciblé chez des patients à risque de cancer gastrique, à savoir :

  • Les apparentés au premier degré de cancer gastrique (dépistage par endoscopie avec biopsies après 45 ans et par test indirect type test respiratoire à l’urée C13 avant 45 ans),
  • Les malades ayant eu une résection localisée de cancer gastrique (mucosectomie ou gastrectomie partielle),
  • Les malades ayant des lésions néoplasiques (atrophie ou métaplasie intestinale étendues) détectées lors de biopsies systématiques. À ce stade, l’éradication bactérienne ne suffit pas à prévenir l’évolution néoplasique et une surveillance endoscopique doit être proposée.

De nouveaux tests diagnostic comme l’amplification génique (PCR) sur biopsies sont disponibles. La PCR a une excellente sensibilité et spécificité pour le diagnostic de l’infection. Elle permet en outre la détermination des principales mutations impliquées dans la résistance aux macrolides (clarithromycine) et aux fluoroquinolones (levofloxacine). Elle est donc une alternative à la culture avec antibiogramme d’autant qu’elle nécessite des conditions de transport moins contraignantes que la culture. Plusieurs techniques de PCR sont commercialisées mais aucune n’est encore remboursée par les caisses d’assurance maladie.

L’émergence de souches résistantes aux antibiotiques a conduit à revoir les schémas thérapeutiques de première et deuxième ligne. Dans les pays à forte prévalence de résistances aux macrolides comme la France où la résistance primaire est de 25 %, la trithérapie classique doit être abandonnée au profit d’un traitement séquentiel ou d’une quadrithérapie bismuthée [3, 4]. Aucun traitement n’a une efficacité parfaite et le contrôle d’éradication est donc indispensable. Les conditions de réalisation du contrôle doivent être rigoureuses pour éviter les faux négatifs : au moins 5 semaines après la fin du traitement d’éradication, après un arrêt des IPP d’au moins 2 semaines et après arrêt d’au moins 4 semaines de tout traitement antibiotique.

Références

  1. Auteurs multiples pour un dossier thématique concernant Cancer gastrique et Helicobacter pylori. Hepato-gastro & oncologie digestive 2013;20:suppl 1.
  2. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al. Helicobacter study group. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV Florence Consensus report Gut 2012;61:646-64.
  3. Megraud F, Coenen S, Versporten A, et al Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut 2013;62:34-42.
  4. Malfertheiner P, Bazzoli F, Delchier JC, et al. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet 2011;377:905-13.

Les Cinq points forts

  1. La recherche et l’éradication de Hp est recommandée chez les apparentés au premier degré de cancer gastrique.
  2. L’éradication de Hp est recommandée en cas d’atrophie ou de métaplasie intestinale sévère ou étendue mais elle ne suffit pas à prévenir le cancer.
  3. Le  dépistage  des  lésions  prénéoplasiques  gastriques  repose  sur  la pratique  de  biopsies  systématiques  (au  moins  5  dans  l’antre  et  le fundus) même en l’absence de lésions macroscopiques.
  4. La trithérapie classique doit être abandonnée au profit du traitement séquentiel ou de la quadrithérapie avec bismuth.
  5. Le  contrôle  d’éradication  après  traitement  est  indispensable  et  doit être  réalisé  dans  des  conditions  rigoureuses  (arrêt  des  IPP  et  des antibiotiques) pour limiter les faux négatifs.

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Figure 1

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