Geoffroy Vanbiervliet

Objectifs pédagogiques

• Présenter la place respective de la prothèse colique et de la chirurgie dans les tumeurs colorectales obstructives

Le but de l’insertion endoscopique d’une prothèse colique en cas de pathologie tumorale obstructive est de lever l’obstacle et de rétablir le transit. Depuis le début des années 1990 et la description de la première pose d’une prothèse intracolique (à l’époque une prothèse œsophagienne sur un cancer obstructif), le matériel a fortement évolué, les indications se sont multipliées et la technique a été largement diffusée. Il est vrai que cette méthode endoscopique présente de nombreux avantages : elle permet de mieux préparer le malade avant une chirurgie d’exérèse éventuelle, réduisant la ­distension colique, le risque de sepsis, de réponse inflammatoire systémique inadaptée et de nécrose pariétale digestive ; elle permet également parfois d’éviter une chirurgie risquée notamment en situation carcinologique palliative ou encore pour des patients non opérables. Le nombre important de publications et certaines controverses sur l’efficacité de la technique ces dernières années et leur implication dans le pronostic oncologique à moyen et long terme, ont amené la Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED), en collaboration avec les sociétés françaises de gastro­entérologie, de cancérologie et de chirurgie digestive (SNFGE, FFCD, SFCD) et la société européenne d’endoscopie digestive (ESGE), à établir des recommandations qui sont depuis peu publiées [1, 2].

En pratique courante, trois situations se rencontrent et peuvent servir de plan : 1) le malade est opérable et sa maladie tumorale est curable (cancer colorectal sans métastase ou avec métastase(s) synchrone(s) résécable(s) ou potentiellement résécable(s)) : la prothèse est alors posée en vue d’une chirurgie carcinologique ultérieure. Il s’agit du « pont vers la chirurgie » ou « bridge to surgery » selon le terme anglo-saxon usité ; 2) le malade n’est pas opérable et/ou sa maladie tumorale n’est pas curable (métastase(s) synchrone(s) non résécable(s)) : situation palliative ; 3) le malade présente une occlusion colique par compression tumorale extrinsèque de quelque nature que ce soit. La pose de la prothèse peut être réalisée en pont vers la chirurgie ou en situation palliative selon la nature de la tumeur en cause et son origine. Dans tous les cas, la difficulté technique de ce geste d’endoscopie interventionnelle doit amener le praticien à prendre certaines précautions et à suivre des règles qui sont exposées en préambule. Les contre-indications doivent ainsi être clairement connues d’entre tous pour ne pas péjorer le pronostic vital et carcinologique du malade.

Prérequis obligatoire et règles de base avant toute prothèse colorectale (Tableaux I et II)

Tableau I. Les règles fondamentales pour la pose de prothèse colique

Tableau II. Indications, contre-indications de la pose de prothèse en cas de cancer obstructif et situations particulières

Avant de se mettre en situation de traiter endoscopiquement un patient avec obstruction sur cancer colorectal, il faut s’assurer que tous les éléments nécessaires à la pose d’une prothèse sont réunis. Un bilan préthérapeutique a été précisément formalisé par les recommandations nationales et internationales. Il permet de distinguer les éventuelles contre-indications formelles à la pose de prothèse (Tableau II). Celui-ci comporte la réalisation d’un interrogatoire, un examen clinique, une évaluation biologique dans un but de bilan anesthésiologique et la réalisation d’une iconographie par tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne sans et avec injection de produit de contraste iodé. Le scanner reste le moyen non invasif le plus précis (sensibilité et spécificité > 90 %) pour déterminer l’origine tumorale d’une occlusion, son degré, ses conséquences et sa localisation [3]. De plus, les reconstructions en 3 dimensions peuvent aider au mieux l’endoscopiste sur le plan technique si la pose de prothèse est, à terme, décidée.

Au décours du bilan préthérapeutique, une réunion de concertation pluridisciplinaire médico-chirurgicale doit avoir lieu afin de décider de la conduite à tenir la plus adaptée pour le patient ; cette réunion sera très souvent aménagée dans l’urgence, considérant le mode de présentation de l’occlusion colique aiguë. Elle est par ailleurs exigée par les recommandations françaises. Si le patient présente des signes de perforation, de péritonite, de souffrance colique ou d’incarcération du grêle, l’insertion endoscopique de prothèse est contre-indiquée et un traitement chirurgical premier sera alors nécessaire [1].

Il faut également prendre en compte des considérations d’ordre technique.

Une équipe expérimentée est exigée pour cette procédure endoscopique techniquement difficile, réalisée souvent dans des conditions tout aussi difficiles. Il est démontré qu’une courbe d’apprentissage de plus de 20 à 30 procédures est nécessaire pour obtenir le niveau d’expertise requis, et qu’une expérience en cathétérisme bilio-pancréatique diminue le risque de complication [4, 5]. Ces éléments figurent donc logiquement au sein des recommandations [1, 2].

Il paraît justifié de réaliser la procédure en salle d’endoscopie interventionnelle usuelle et avec un aide endoscopie entraîné afin d’obtenir les meilleurs taux de succès de pose. Ainsi, l’absence d’un opérateur entraîné, l’absence de disponibilité et de structure avec matériel adapté doit faire renoncer au traitement endoscopique prothétique de l’occlusion tumorale colique.

Certaines situations et localisations tumorales particulières, comme le cancer colique proximal et du bas rectum, peuvent se présenter : la pose de prothèse est possible mais sa pertinence discutée. La mise en place de prothèse dans le segment colique droit (ou proximal) est faisable en mode TTS, comme différentes études rétrospectives ont pu le démontrer. Cependant, les résultats sont assez controversés avec plusieurs travaux montrant une efficacité, notamment clinique, moindre et des taux de complication parfois plus élevés comparativement aux prothèses insérées pour occlusion tumorale colique gauche. Le traitement chirurgical (iléostomie ou anastomose iléo-colique) en cas d’occlusion et en urgence, est plus aisé et reste recommandé en première intention [1]. En cas de cancer du bas rectum, la tolérance des prothèses est nettement réduite lorsqu’elles sont insérées à moins de 3 à 5 cm de la marge anale (risque significatif de douleur et de trouble fonctionnel à type d’incontinence) [6]. Pour ces raisons, l’usage des prothèses pour des sténoses tumorales basses (moins de 5 cm de la marge anale) n’est pas recommandé bien que possible. Dans le cas contraire, il faut clairement informer le malade du risque de complication (ténesme, incontinence) et privilégier l’usage d’un matériel extirpable (complètement couvert).

L’absence d’occlusion clinique formelle, avec un passage de l’obstacle par l’endoscope lors de la procédure, doit faire renoncer au traitement endoscopique dit « prophylactique ».

Concernant les troubles de l’hémostase ou de la coagulation, ainsi que la prise d’antiagrégants ou d’anticoagulants, ils ne sont pas des contre-indications absolues à l’insertion d’une prothèse colique. Les troubles de la coagulation pourront faire l’objet d’une correction avant la procédure (par injection de facteurs de coagulation, de plasma frais) et les antiagrégants peuvent être tolérés en cas de procédure en urgence (le seul maintien de l’aspirine étant à privilégier en cas de procédure pouvant être réalisée en « semi urgence »).

La dilatation préalable et le passage de la sténose tumorale par l’endoscope sont à proscrire car ils majorent le risque de perforation sans améliorer les taux de succès techniques et cliniques.

Le type idéal de prothèse n’est toujours pas établi quelle que soit l’indication qui se présente à l’endoscopiste. Il faut cependant utiliser un stent dont le diamètre est d’au moins 24 mm, le risque de migration étant ainsi significativement diminué. L’usage de prothèse couverte ou non est possible en l’absence de différence évidente entre les deux dans la littérature (taux de succès technique, de résultat clinique immédiat et de complications précoces). En effet, la majoration du risque de migration en cas de prothèse couverte annihile la baisse des taux d’obstruction intraprothétique à moyen terme. Les constatations inverses sont observées pour les prothèses non couvertes (risque d’obstruction majoré mais moins de risque de migration).

Enfin, le mode d’insertion de la prothèse (Through The Scope ou TTS vs Over The Scope ou OTW) doit s’adapter à la localisation de l’obstacle tumoral et le bon sens technique. Le mode TTS apporte l’avantage de permettre le placement d’une prothèse quelle que soit la localisation de la sténose tumorale (notamment proximale). Le mode OTW ne peut s’envisager que pour des sténoses distales, mais peut permettre d’utiliser des prothèses couvertes de diamètre plus important (supérieur à 24 mm).

Situation dite « curative »

Les discussions au cours des guidelines françaises et européennes ont abouti à la même conclusion : la pose de prothèse colique ne peut pas, à ce jour, être recommandée en première intention en situation curative [1, 2]. Elle reste cependant une option dans certaines conditions à fort risque postopératoire (patient âgé de plus de 70 ans avec comorbidités et/ou un score ASA ≥ 3). Ce résultat est principalement dû à certaines incertitudes concernant le pronostic oncologique des patients à moyen et long terme après pose de prothèse. En effet, pour juger de l’innocuité et de l’efficacité d’une technique en matière de pathologie tumorale, l’objectif principal doit prendre en compte la survie sans récidive de la maladie et la survie globale. L’insertion endoscopique de prothèse colique a démontré d’excellents résultats tant techniques que cliniques à court terme dans la quasi-totalité des études prospectives. S’il apparaît dans les dernières méta-analyses qu’il n’y a pas de différence significative en termes de mortalité entre la stratégie du « tout chirurgical » et du « pont vers la chirurgie », la stratégie endoscopique permet toutefois de réduire significativement la morbidité, le temps d’hospitalisation, le taux de stomie définitive et d’augmenter le taux d’anastomose chirurgicale en un seul temps [7]. De plus, cette attitude semble être plus coût efficiente [8, 9]. Cependant, deux études randomisées, contrôlées et comparatives sur le sujet, ont tempéré l’enthousiasme en dévoilant un taux de succès technique bas (< à 75 %) et un taux étonnamment élevé de perforations (allant jusqu’à 16,4 %) dans le groupe de malades traité en « pont vers la chirurgie » [10, 11]. Ces études étaient toutefois critiquables, d’effectif parfois insuffisant et/ou de méthodologie inadaptée (pose radiologique et expérience inadaptée des opérateurs dans une étude [10] et malades pour trois quarts en occlusion complète, de pronostic plus sévère, avec également un niveau d’expertise des opérateurs insuffisant pour la seconde [11]). Dans la foulée de ces études, le risque de dissémination tumorale après pose de prothèse a été évoqué notamment lors de macro- ou microperforations. La pathologie locale est potentiellement transformée en une maladie généralisée de pronostic plus péjoratif. Cette hypothèse repose sur plusieurs arguments : i) d’une part des travaux histopathologiques comparant les pièces opératoires des patients traités avec une stratégie « tout chirurgical », avec celles des patients traités en « pont vers la chirurgie », ont montré une augmentation du taux d’infiltration périneurale, d’atteinte ganglionnaire et d’ulcérations muqueuses péritumorales dans le groupe des malades traités par prothèse colique première [12] ; ii) d’autre part sur le plan physiopathologique, des travaux ont confirmé la présence de cellules tumorales circulantes après coloscopie diagnostique, écho-endoscopie et pose de prothèse lors de la prise en charge de cancer colique [13] ; iii) enfin des études récentes montrent une dégradation du pronostic oncologique à 3 et 5 ans dans le groupe de malades traités en « pont vers la chirurgie » : ainsi l’essai randomisé comparatif néerlandais précédemment cité montre une augmentation significative du taux global de récidive tumorale (42 % vs 25 %, p = 0,027) à 3 ans et une étude française rétrospective est en faveur d’une survie significativement réduite en cas de stenting à 5 ans (25 % vs 62 % p < 0,0001) [14, 15]. Même si de nombreuses autres études sur ce sujet n’ont pas mis en évidence de différence en termes de survie, le principe de précaution et le pragmatisme ont alors prévalu et la stratégie du pont vers la chirurgie s’est vu réservé le statut de seconde option thérapeutique.

Si la chirurgie est à privilégier en situation curative, l’intervention recommandée en urgence reste la stomie par courte laparotomie [1]. Facile et rapide, cette chirurgie reste efficace malgré son retentissement psychologique. Aucune autre intervention n’a démontré sa supériorité et certaine, comme la colectomie gauche sans rétablissement de la continuité (Hartmann), est associée à une morbi-mortalité élevée, avec un risque de 30 à 40 % de stomie définitive et des taux élevés de résections coliques R1 ou R2 [16].

Situation palliative

Le traitement endoscopique est recommandé en première ligne [1, 2]. Les deux plus larges et récentes méta-analyses compilant les données d’essais randomisés ou non, prospectifs et rétrospectifs, concernant des patients avec obstruction colique sur tumeur disséminée, a montré que le traitement endoscopique réduisait la mortalité précoce, la durée d’hospitalisation, de passage en soins intensifs et le délai de mise sous chimiothérapie (Fig. 1) [17, 18]. Il est observé également une réduction des taux de complications précoces (avant le 30e jour). Cependant, la morbidité globale après insertion de prothèse ou chirurgie reste identique au long cours, le stenting étant rattrapé par la survenue de migration (9 %), de réobstruction (18 %), de perforation (10 %) ou d’hémorragie, le plus souvent aisément gérées par voie endoscopique.

Deux limites au traitement endoscopique sont à relever en situation palliative. L’une est factuelle et confirmée par une autre méta-analyse s’intéressant aux facteurs prédictifs de perforation lors de l’insertion endoscopique des prothèses coliques [19] : l’utilisation de bevacizumab lors du traitement palliatif de la maladie tumorale entraîne un risque de complication perforative (12,5 %), ce qui n’est pas le cas des chimiothérapies usuelles. Il est donc contre-indiqué d’insérer une prothèse colique chez un patient sous traitement antiangiogénique (bevacizumab mais également aflibercept et regorafenib), ou pour lequel ce type de thérapeutique est envisagé, a fortiori planifié [1, 2]. Lorsque le malade a déjà bénéficié d’un traitement endoprothétique, la résection de la tumeur primitive pourrait alors être proposée selon son état clinique. Cette chirurgie doit également se discuter en cas de complication précoce liée à la prothèse et/ou en cas de bonne réponse au traitement médical faisant espérer une survie supérieure à la médiane. Il faut donc savoir réévaluer régulièrement l’état du malade en cours de prise en charge en réunion de concertation pluridisciplinaire. L’autre limite est plus controversée et reste à confirmer : elle concerne l’impact de la résection de la tumeur primitive sur l’évolution de la maladie dans le cadre des cancers colorectaux de stade IV. Certaines données suggèrent que le traitement radical de la tumeur, même en situation palliative, pourrait améliorer la survie [20]. Dans ces conditions, l’usage du traitement endoscopique, même en situation palliative, pourrait être remis en cause. Une étude multicentrique randomisée comparative française est en cours pour tenter de répondre à cette question : les malades y bénéficient soit d’une prise en charge sans traitement de la tumeur colorectale, soit d’une chirurgie d’exérèse de celle-ci. Réponse dans les années à venir…

En cas d’occlusion colique d’origine extrinsèque (cancer extraluminal)

Cette situation se rencontre particulièrement pour les cancers gastriques, les cancers gynécologiques (utérus, ovaire) ou encore dans le cadre de carcinose péritonéale. L’efficacité de la prothèse colique dans ce contexte est controversée : les taux de succès techniques et cliniques semblent plus faibles, allant respectivement de 67 à 96 % et de 20 à 96 % [21]. Le profil de sécurité est aussi en question et pourrait être inférieur, une étude ayant observé que l’origine extracolique de l’occlusion tumorale était un facteur de risque de complication après l’insertion de la prothèse. Malgré ces données conflictuelles, le traitement endoscopique est souvent proposé dans un but palliatif, le caractère très évolué des pathologiques tumorales à l’origine de l’occlusion ne permettant pas d’envisager de traitement chirurgical même palliatif. De ce fait, et malgré un niveau de preuve faible, les recommandations notamment européennes ont considéré que le traitement endoscopique pouvait être proposé en première ligne dans cette situation.

Conclusion

La pose endoscopique de prothèse en cas de cancer colorectal obstructif présente des résultats intéressants dans toutes les situations mais son impact à moyen et long terme, notamment oncologique, doit être mieux évalué dans le futur. Les récentes recommandations française et européenne permettent d’en encadrer l’usage avec pragmatisme, l’endoscopiste devant s’entourer de toutes les conditions de sécurité pour réaliser cette difficile procédure. L’algorithme proposé permet de clarifier et de résumer les indications actuelles, recommandations à l’appui (Fig. 2).

Figure 2. Algorithme pour la pose de prothèse colique sur cancer

Références

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Les Cinq points forts

1. L’insertion endoscopique d’une prothèse colorectale en cas de cancer obstructif ne peut s’envisager que dans un centre disposant du matériel et d’une équipe expérimentée, après un premier bilan préthérapeutique, et une concertation pluridisciplinaire, aménagée dans l’urgence.
2. Lorsqu’un traitement à visée curative est envisagé, la levée de l’occlusion doit faire appel à la colostomie de proche amont par courte laparotomie.
3. Cependant, en cas de comorbidité, de score ASA ≥ 3 ou d’âge > 70 ans, la prothèse peut être proposée en première intention, en « pont vers la chirurgie ».
4. Les traitements anti-angiogéniques ou leur introduction planifiée contre-indiquent l’usage des prothèses colorectales.
5. En situation palliative, la levée de l’obstacle par traitement endoscopique est recommandée.