Hémorragies digestives basses : conduite à tenir

Conflits d’intérêt

Le Dr Alan Barkun est un consultant pour : Boston Scientific Inc., Cook Inc., Olympus Inc., et Pendopharm Inc.

Mots-clés : Hémorragie basse, coloscopie, angiographie

Introduction

Les patients souffrant d’hémorragie digestive basse représentent environ 20 % de tous les cas de saignements gastro-intestinaux et requièrent le plus souvent une admission accompagnée d’une prise en charge coûteuse [1-3]. Même si le saignement s’arrête de façon spontanée dans la plupart des cas avec un pronostic favorable, ce diagnostic est associé avec une morbidité et une mortalité accrues chez les patients âgés et ceux ayant des comorbidités [4]. Traditionnellement, l’hémorragie digestive basse était définie comme émanant d’une origine en aval du ligament de Treitz, mais compte tenu de la prise en charge contemporaine et du pronostic très différent associé aux saignements de l’intestin grêle cette revue se concentrera sur les hémorragies basses avec une origine colorectale [5], plus particulièrement avec une présentation aiguë, soit des symptômes de 72 heures ou moins chez des patients adultes. Pour des normes pédiatriques pertinentes, on réfère le lecteur à une récente publication de l’European Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition en collaboration avec l’European Society of Gastrointestinal Endoscopy [6].
Les deux principales sources bibliographiques utilisées pour ce texte sont deux publications récentes, soit les lignes directrices de l’American College of Gastroenterology (ACG) [5] et une revue systématique de la littérature parue sous forme d’abstract et qui sera prochainement soumise pour publication intégrale [7].
Les lignes directrices de l’ACG se reportant à chaque section du texte apparaissent dans les Tableaux II, III, V à IX. De plus, un algorithme de prise en charge est proposé qui est une adaptation de celui publié par l’ACG [5] (Fig. 1).

Figure 1. Algorithme de prise en charge de patients avec hémorragies digestives basses [5]

Figure 1. Algorithme de prise en charge de patients avec hémorragies digestives basses [5]

Épidémiologie

Entre 2001 et 2009 les incidences ­d’admission aux États-Unis pour hémorragies digestives basses et plus particulièrement celles d’origine diverticulaire ont diminué (41,8 à 35,7/100 000 et 30,4 à 23,9/100 000, respectivement) [8]. Après ajustement pour l’âge et le sexe, il en a été de même pour la mortalité pour les patients présentant une hémorragie basse, celle-ci diminuant de 1,93 % en 2001 à 1,47 % en 2009. Cependant cette dernière reste plus élevée chez les patients âgés, ce qui importe car l’incidence augmente de 200 fois avec l’âge quand l’on compare les patients de 80 et 20 ans [3].

Présentation clinique et évaluation initiale

La présentation typique est celle d’hématochézie ou de rectorragies (selles bourgognes ou rouges), cependant de rares cas de saignements du côlon droit peuvent se manifester par du méléna (selles noires) [9]. L’évaluation initiale du patient doit comprendre une anamnèse ciblée, un examen physique et un bilan sanguin visant à déterminer la sévérité, l’origine possible et la cause du saignement. Plus particulièrement, la nature et la durée du saignement peuvent suggérer un diagnostic telle une colite (diarrhées, douleurs abdo­minales) ou un cancer (changements récents de l’apparence des selles, perte de poids). Sont tout aussi pertinents les antécédents de chirurgie abdominale ou vasculaire, maladie ulcéreuse, maladies intestinales inflammatoires, ou irradiation abdomino-pelvienne. Les comorbidités existantes doivent également être considérées, y compris la prise de médicaments tels anti-inflammatoires, antiplaquettaires et anticoagulants. L’examen physique doit comprendre des mesures des signes vitaux, recherchant toute instabilité hémodynamique qui indique une hypovolémie, une évaluation des systèmes cardio-respiratoires et un toucher rectal. Les bilans initiaux doivent comprendre une formule ­sanguine, des bilans électrolytiques et de coagulation, ainsi qu’un groupage sanguin et épreuve de compatibilité croisée avec demande de culots ­globulaires.
Étant donné que l’on trouve une source de saignement localisé dans le tube digestif supérieur chez 15 % de patients évalués pour une hémorragie digestive basse [10], en particulier s’il y a présence d’instabilité hémodynamique, il est important de penser à un tel diagnostic. Celui-ci est encore plus probable s’il y a une augmentation du taux de l’urée/créatinine dans le sang. Une gastroscopie doit donc alors être envisagée. Pour les cas où une source haute est moins probable, un tube naso-gatrique doit être posé suivi éventuellement d’une gastroscopie dépendant du résultat de l’aspiration (celui-ci pourra aussi être utilisé chez certains patients pour administrer une préparation colique ultérieure). Des éléments prédictifs de mauvais pronostic apparaissent au Tableau I ; en général, la probabilité de complications augmente avec le nombre de ces facteurs qui sont présents lors de l’évaluation initiale [11].

Tableau I. Facteurs prédictifs d’un mauvais pronostic parmi les patients atteints d’une hémorragie digestive basse [5]

  • Âge > 60 ans
  • Comorbidités (troubles de la coagulation), prise d’anti-agrégants plaquettaires ou d’anti coagulants
  • Tabagisme
  • Antécédents de diverticulose ou angiodysplasie
  • Confusion
  • Saignement actif
  • Instabilité hémodynamique (syncope, tachycardie, hypotension)
  • Créatinine sanguine élevée
  • Anémie

Prise en charge initiale

On doit mettre en place une réanimation agressive par liquides intra­veineux pour les patients démontrant une instabilité hémodynamique ; aucune donnée probante ne favorise l’administration de solutions colloïdes plutôt que cristalloïdes. Une stratégie de transfusion n’a pas été développée pour les hémorragies digestives basses. Cependant en se basant sur des données étudiant des patients avec hémorragies digestives hautes, une stratégie dite restrictive et non libre est favorisée ; celle-ci est détaillée au Tableau II et dans la Fig. 1. Cependant les patients atteints de comorbidités ou avec une hémorragie massive pourront bénéficier d’un plan transfusionnel plus clément. Les données probantes pour orienter les prises en charge liées à la présence de coagulopathie ou de thrombocytopénie sont rares et ont été principalement générées pour les hémorragies digestives hautes (Tableau II). Des recommandations additionnelles ont été publiées par ­plusieurs sociétés en ce qui concerne la prise en charge de patients recevant des anticoagulants ou antiplaquettaires requérant une endoscopie urgente [12-14]. Le rôle d’une gastroscopie qui peut éliminer une source de saignement du tractus digestif supérieur a déjà été mentionné. La présence de plusieurs facteurs de risque peut justifier une prise en charge en réanimation.

Tableau II. Lignes directrices de l’ACG se reportant à la présentation clinique et à l’évaluation initiale [5]

  • Une anamnèse ciblée, un examen physique (y compris évaluation de la stabilité hémodynamique), et un bilan sanguin doivent être complétés lors de la présentation du patient pour déterminer la sévérité du saignement ainsi que son emplacement et son origine possibles.
  • Une rectorragie accompagnée d’instabilité hémodynamique peut indiquer une source de saignement dans le tractus digestif supérieur et une gastroscopie doit être prévue. Si les soupçons sont moindres, un tube nasogastrique avec aspiration avec ou sans lavage peut être inséré pour évaluer une telle source possible.
  • Une évaluation de risque avec stratification doit être faite pour séparer les patients à haut et de ceux à bas-risque de complications et pour aider à déterminer le moment propice pour une coloscopie.
  • Les patients se présentant avec une instabilité hémodynamique et/ou un saignement actif doivent recevoir des liquides intraveineux avec comme but thérapeutique de stabiliser la tension artérielle et le pouls avant une coloscopie.
  • On doit transfuser des culots de globules rouges pour maintenir le taux d’hémoglobine au-dessus de 70 gm/L. Un seuil de 90 gm/L devrait être adopté pour les patients présentant un saignement massif, avec des comorbidités sévères (en particulier une ischémie cardiovasculaire), ou si un délai menant aux interventions thérapeutiques est anticipé.
  • Une hémostase endoscopique peut être complétée chez tout patient avec un rapport international normalisé (INR) de 1,5 à 2,5 avec ou sans administration d’agents inhibiteurs. Ceux-ci devraient être administrés avant une coloscopie pour tout INR > 2,5.
  • On doit considérer une transfusion de plaquettes pour tout compte plaquettaire inférieur à 50 × 10 9/L pour les patients se présentant avec une hémorragie massive et ceux requérant une hémostase endoscopique.
  • Des transfusions de plaquettes et perfusions de plasma doivent être administrées chez tout patient recevant des transfusions massives de globules rouges.
  • Pour un patient recevant des anticoagulants, une approche multidisciplinaire doit être adoptée quant à toute décision concernant ces médicaments ou leurs agents inhibiteurs évaluant les risques d’un saignement persistant versus ceux d’évènements thrombotiques.

Causes de saignement

Une revue systématique évaluant les cohortes ou les études randomisées rapporte les causes d’hémorragies basses suivantes parmi les 888 patients chez qui des causes dites définitives furent identifiées (excluant 4 études avec des sources exclusivement d’origine diverticulaire) : colites (27,4 %), diverticules (15,2 %), ulcères (10,2 %), post-poly­pectomies (10,5 %) pour citer les plus communes (Tableau III) [7].

Tableau III. Causes probables ou définitives de saignement chez 888 patients avec hémorragie digestive basse [7]

Diverticules135 (15,2 %)
Ulcères91 (10,2 %)
Angiodysplasie20 (2,3 %)
Cancer35 (3,9 %)
Colite243 (27,4 %)
Saignement du grêle62 (7,0 %)
Post-polypectomie93 (10,5 %)
Autres122 (13,7 %)
Pas de diagnostic87 (9,8 %)

La préparation colique

Une bonne préparation colique est nécessaire pour assurer une visualisation adéquate de la muqueuse tout en minimisant le risque de perforation. En l’absence de préparation, les taux d’intubation du cæcum sont bas (55-70 %) [15-17]. La plupart des études ont évalué des purges données rapidement (en 3-4 heures) à gros volumes (4-6L) (Tableau IV), administrées jusqu’à 33 % des patients par tube nasogastrique [18-20]. Un agent prokinétique peut aussi être donné pour diminuer les nausées et en théorie minimiser le risque d’inhalation qui est réel dans cette population souvent âgée avec comorbidités ; les autres complications possibles de la préparation sont les anomalies électrolytiques.

Tableau IV. Recommandations de l’ACG concernant la préparation colique pour les patients avec hémorragies digestives basses

  • Une fois le patient stabilisé d’un point de vue hémodynamique, la coloscopie devrait être réalisée après une préparation colique adéquate. Le patient doit recevoir 4 à 6 litres d’une solution de polyéthylène glycol en 3-4 heures jusqu’à ce que l’effluent rectal devienne limpide. Une endoscopie dans un colon non préparé n’est pas recommandée.
  • La pose d’une sonde nasogastrique peut faciliter l’ingestion de la préparation colique chez les patients à haut risque avec un saignement persistant qui ne peuvent tolérer une préparation par voie orale et qui présentent un faible risque d’inhalation.

Rôle de la coloscopie et critères de jugement cliniques

La coloscopie joue un rôle diagnostique et potentiellement thérapeutique. Une source de saignement est identifiée lors d’une coloscopie dans 48 à 90 % [21, 22]. Il est important de bien observer la muqueuse lors de l’insertion et du retrait de l’instrument. De plus, il est recommandé d’intuber ­l’iléon terminal si aucune source de saignement n’a été identifiée dans le côlon. Un coloscope avec un canal opérateur d’au moins 3.3mm facilite l’aspiration de caillots et de déchets tout en permettant l’insertion d’accessoires d’hémostase de calibre 10 French (Tableau V). L’usage d’une irrigation en jet par une pompe (avec pédale au pied de l’endoscopiste) est également recommandé.

Tableau V. Recommandations de l’ACG concernant la coloscopie pour les patients avec hémorragies digestives basses [5]

  • La coloscopie est le test diagnostique initial à privilégier dans la grande majorité des patients présentant une hémorragie basse du tube digestif.
  • Le côlon devrait être examiné soigneusement à la coloscopie lors de l’insertion et du retrait en essayant de nettoyer le plus complètement possible les résidus de selles et de sang dans le but d’identifier la source du saignement. L’iléon terminal devrait aussi être examiné, le cas échéant, pour éliminer une source de saignement en amont.
  • Chez les patients à haut risque ou présentant des symptômes ou des signes de saignement persistant, une purge colique rapide devrait être réalisée après stabilisation hémodynamique suivie d’une coloscopie dans les premières 24 heures pour optimiser les rendements diagnostique et thérapeutique.
  • En l’absence de facteurs cliniques à haut risque, de comorbidités sévères, ou de saignement persistant, la coloscopie devrait être réalisée lors du prochain créneau disponible après une purge colique adéquate.

La faisabilité d’une coloscopie précoce (dans les 24 heures ou moins suivant la présentation clinique initiale) a été établie pour la grande majorité des patients se présentant avec une hémorragie digestive basse [5]. Cependant le moment le plus propice pour celle-ci et les bienfaits qui en découlent dans ce contexte demeurent incertains. En effet il existe seulement 2 études contrôlées randomisées ayant évalué cet aspect important de la prise en charge (coloscopie dans les 8 à 12 heures), en plus de 12 études observationnelles (2 comme abstract ; coloscopie dans les 12 à 24 heures) ; ces dernières ne comportaient pas de patients contrôles ou seulement un groupe comparateur potentiellement biaisé. Les impacts cliniques de cette approche sont donc le plus adéquatement mesurés seulement pour les patients inclus dans les 2 études randomisées. Celles-ci démontrent un taux accru d’identification d’une cause de saignement probable ou définitive attribuable à la coloscopie précoce, de 26,7 % vs 12,8 %, p = 0,02 [7].

Le taux de récidive hémorragique a été de 17,4 % après les premières 24 heures, et de 20,8 % dans les 30 jours suivant l’hospitalisation. Une étude de 50 patients rapporte une durée d’hospitalisation en soins intensifs de 1,8 jour. La mortalité toutes causes confondues à 30 jours s’élève à 3,3 %. Parmi les patients randomisés dans le groupe de coloscopie précoce, aucune différence significative n’a été démontrée, comparée au groupe contrôle pour les taux de récidive hémorragique (risque relatif = 0,71, IC 95 % : 0,45-1,12) ou de mortalité (risque relatif = 0,50, IC 95 % : 0,09-2,66) [7]. Cette absence de bienfaits, en particulier pour le taux de récidive, pourrait refléter un manque de puissance statistique.

Par suite d’échecs ou de récidives, 7,3 % des patients, toutes études confondues subirent une chirurgie, et 4,7 % un traitement radiologique percutané.

Une étude prospective avec un groupe contrôle historique a suggéré que les stigmates endoscopiques de lésions à haut risque de récidive hémorragique s’appliquent aussi au tractus digestif inférieur. En effet, ce taux fut de 84 % pour les patients avec une lésion saignant activement, 60 % pour un vaisseau visible, et 43 % pour un caillot adhérent ; il est important de noter cependant que les dénominateurs sont très petits, portant sur un nombre total de seulement 38 patients, et donc accompagnés de très gros intervalles de confiance pour ces estimations [20,23].

Enfin plusieurs études rétrospectives suggèrent une durée d’hospitalisation écourtée parmi les patients ayant béné­ficié d’une coloscopie précoce [24-26].

Hémostase endoscopique

Au total, 21,5 % de tous les patients (toutes études confondues) requièrent une thérapie endoscopique (injection 57,1 %, injection + thermo coagulation 17,9 %, thermo coagulation seule 7,1 %, ligature 10,7 %, clip : 7,1 % ).

L’hémostase endoscopique dans le contexte d’une hémorragie digestive basse apparaît peu risquée avec un taux de complications variant entre 0,3 % et 1,3 % portant sur 2 400 patients traités [27, 28]. En l’absence d’études comparatives, un groupe d’experts suggère différentes options pour les lésions les plus couramment identifiées [5]. Cependant le choix de la technique doit aussi prendre en considération l’emplacement et l’apparence de la lésion ainsi que la préférence de l’endoscopiste. Celles-ci apparaissent au Tableau VI. Des thérapies en émergence ont récemment été décrites et comprennent les poudres hémostatiques et des clips transmuraux [29, 30].

Tableau VI. Recommandations de l’ACG concernant le traitement endoscopique pour les patients avec hémorragies digestives basses [5]

  • Une thérapeutique endoscopique doit être réalisée chez les patients présentant un saignement actif (en jet ou suintement) ou des lésions à haut risque de saignement : un vaisseau visible ou un caillot adhérant.
  • Dans le cas d’un saignement d’origine diverticulaire, l’usage de clips endoscopiques est indiqué car ceux-ci sont probablement plus sécuritaires qu’une thérapie par thermo coagulation et sont plus faciles à poser que des ligatures, particulièrement pour des lésions situées dans le côlon droit.
  • Dans le cas d’un saignement dû à des angiodysplasies, une hémostase par méthode évitant un contact direct avec la muqueuse est recommandée, notamment une coagulation par plasma d’argon.
  • Dans le cas d’un saignement post-polypectomie, on recommande la pose d’un clip ou d’une thermo coagulation par contact direct avec la muqueuse avec ou sans l’injection d’adrénaline diluée.
  • Une injection d’adrénaline diluée (1 :10000 ou 1 :20000) peut aider à contrôler un saignement actif de façon initiale mais doit être complétée par une hémostase par méthode mécanique ou thermique.

La prise en charge de patients après échec de traitement endoscopique ou récidive de saignement

Même s’il n’existe que très peu de données publiées, il semble raisonnable de tenter une deuxième intervention endoscopique chez les patients avec récidive de saignement si le contexte clinique le permet (Tableau VII). Les facteurs contribuant à une telle récidive incluent la présence de comorbidités, la prise de certains médicaments tels les anti-inflammatoires, les antiplaquettaires et les anticoagulants, ainsi que la source et le choix du traitement endoscopique lors du saignement ­initial.

Tableau VII. Recommandations de l’ACG concernant la prise en charge de patients avec échec de traitement ou récidive de saignement pour les patients avec hémorragies digestives basses [5]

  • Une seconde coloscopie, avec hémostase endoscopique si indiquée, doit être réalisée chez les patients se présentant avec une récidive hémorragique.
  • Une consultation chirurgicale devrait être demandée pour les patients à haut risque et ceux présentant des saignements persistants. De façon générale, toute chirurgie pour une hémorragie digestive basse devrait être envisagée seulement après avoir épuisé toutes les autres options thérapeutiques, prenant en considération l’étendue et le succès d’hémostases précédentes, la gravité et la source du saignement, et les comorbidités du patient. Il est important de bien identifier la source du saignement si possible avant la résection chirurgicale pour éviter un saignement persistant ou une récidive en post-opératoire.
  • Une intervention radiologique doit être envisagée pour les patients à haut risque ou ceux présentant un saignement persistant ayant eu une gastroscopie négative et qui ne peuvent être stabilisés adéquatement pour une coloscopie.
  • Une TDM-angiographie peut être réalisée pour des fins diagnostiques visant à déterminer l’emplacement de la source du saignement avant une angiographie

Une étude randomisée a suggéré qu’une coloscopie dans les 8 heures mène à plus de diagnostics et d’interventions thérapeutiques qu’une stratégie de scintigraphie avec globules rouges marqués suivie d’une angio­graphie [18]. Des études rétrospectives soutiennent cette conclusion [31, 32], suggérant qu’une angiographie doit être réservée pour les patients dont l’instabilité hémodynamique ne permet pas de procéder à une préparation colique et une coloscopie. L’angio­graphie localise la source de saignement dans 27-70 % des cas avec une embolisation super-sélective résultant en une hémostase chez 40-100 % de patients avec un saignement diverticulaire, avec des taux de récidives hémorragiques variant entre 0 et 50 % [31-34]. Une complication ischémique est rare avec les techniques actuelles d’embolisation (1-4 %).

Les scintigraphies avec globules rouges marqués semblent peu performantes dans le contexte d’une hémorragie aiguë [5]. La TDM-angiographie peut être choisie comme premier test approprié avant l’angiographie même si les données comparatives manquent [5]. Le rôle de la chirurgie en 2016 pour l’hémorragie digestive basse apparaît très limité ; si requis, la résection devrait être guidée par une localisation précise, les résultats chirurgicaux les moins morbides résultant d’une résection plus limitée [5, 35, 36].

Prévention de récidive

Vu les taux imposants de récidive hémorragique pour les saignements diverticulaires (9-47 % [3, 37]) ou les angiodysplasies (58-64 % à 2 ans [38]), ces 2 groupes ont été ciblés pour des recommandations particulières (Tableau VIII). Les risques de récidive étant accrus chez les patients prenant des anti-inflammatoires (47-77 % ­versus 9-17 % [39, 40]), l’ACG suggère d’arrêter toute thérapeutique anti-inflammatoire pour un patient ayant subi une hémorragie digestive basse, particulièrement si celle-ci était d’origine diverticulaire [5]. Le risque de récidive associé à la prise d’antiplaquettaires semble encore plus pertinent pour les hémorragies basses en l’absence de thérapies préventives [41, 42] justifiant les recommandations de l’ACG qui se basent principalement sur des données de patients avec hémorragies ulcéreuses [5].

Tableau VIII. Recommandations de l’ACG concernant la prévention de récidive pour les patients avec hémorragies digestives basses [5]

  • Toute ingestion d’anti-inflammatoire (excluant l’aspirine) doit être proscrite chez un patient avec des antécédents d’hémorragie digestive basse, particulièrement si la source était d’origine diverticulaire ou angiodysplasique.
  • L’aspirine utilisée en prévention secondaire chez un patient avec un risque cardiovasculaire élevé et des antécédents d’hémorragie digestive basse ne doit pas être interrompue. Celle-ci ne devrait pas être utilisée à des fins de prévention primaire chez un patient avec des antécédents d’hémorragie digestive basse.
  • Chez les patients recevant un double traitement antiagrégant plaquettaire ou une monothérapie autre que l’aspirine (thiénopyridine), le traitement avec l’agent antiplaquettaire autre que l’aspirine devrait reprendre aussitôt que possible et au moins dans les 7 jours suivant une évaluation multidisciplinaire des risques cardiovasculaires, digestifs, et de l’adéquation du traitement endoscopique (l’aspirine ne doit pas être interrompue). Cependant le double traitement antiagrégant plaquettaire ne devrait pas être interrompu chez les patients avec des antécédents de syndrome coronarien aigu lors des derniers 90 jours ou suivant une pose de stents coronariens lors des 30 derniers jours.

Conclusion

L’incidence de l’hémorragie digestive basse demeure significative, avec une morbidité et une mortalité accrue chez les patients âgés et avec comorbidités. Les données probantes apparaissant dans la littérature manquent et leur qualité est faible. Cependant l’ACG publie récemment des lignes directrices nous permettant de faire les recommandations énumérées ci-dessous. La prise en charge doit être guidée par une anamnèse, un examen physique et un bilan sanguin. Une gastroscopie doit être envisagée pour les patients avec instabilité hémodynamique. Dans la plupart des cas, une préparation colique avec coloscopie dans les 12 heures qui suivent l’admission est indiquée, menant à une ­identification accrue des sources de saignement et à la possibilité de ­compléter une hémostase endoscopique lorsqu’une lésion à haut risque est identifiée. Des données additionnelles sont requises pour pouvoir mieux mesurer l’impact de cette approche sur les taux de récidive hémorragique et les autres critères de jugement clinique. Une angiographie avec embolisation est réservée aux patients ne pouvant être stabilisés pour une coloscopie. L’interruption des anti-inflammatoires est indiquée pour prévenir les récidives avec une approche plus individualisée vis-à-vis des agents antiplaquettaires dépendant du risque cardiovasculaire du patient.

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Les cinq points forts

  1. Tout patient se présentant avec une hémorragie digestive basse doit être stabilisé d’un point de vue hémodynamique avant de procéder à une coloscopie précoce.
  2. On doit réaliser une gastroscopie en phase aiguë dès que possible pour tout patient se présentant avec une hémorragie digestive basse et une instabilité hémodynamique.
  3. Une coloscopie précoce doit être réalisée dans les 12 à 24 heures suivant la présentation car elle permet une identification accrue de la cause du saignement, et une diminution du séjour hospitalier. Il existe également une tendance statistique non significative associée à cette approche suggérant une possibilité de taux de resaignement amoindri.
  4. On recommande une angiographie avec ou sans angioscanner au préalable pour tout patient avec une instabilité hémodynamique persistante malgré la réanimation.
  5. Chez un patient avec antécédents d’hémorragie digestive basse, tout traitement par AINS doit être interrompu de façon définitive, de même que toute prise d’aspirine pour prévention cardiovasculaire primaire. La prise d’aspirine pour prévention cardiovasculaire secondaire ne doit pas être interrompue. Le risque hémorragique de la prise continue d’antiplaquettaires (autre que l’aspirine) doit être mis en balance avec le risque thrombotique lié à son interruption.