Récidive post-opératoire de la maladie de Crohn

Objectifs pédagogiques

  • Connaître les facteurs de risques de récidive post-opératoire
  • Connaître les moyens et les modalités d’évaluation de la récidive postopératoire
  • Connaître les traitements préventifs et curatifs de la récidive post-opératoire
  • Savoir définir une stratégie postopératoire : choix du traitement et contrôle de son efficacité

Maladie de Crohn et histoire naturelle de la récidive post-opératoire

La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique de l’intestin caractérisée par des lésions macroscopiques, souvent ulcérées et destructrices, d’un ou plusieurs segments du tube digestif. Elle débute souvent chez les adolescents ou les adultes jeunes et atteint environ cent mille personnes en France. Les lésions siègent le plus fréquemment sur l’iléon terminal et le côlon.

Une intervention chirurgicale avec résection intestinale peut être nécessaire en cas de complication à type de sténose et/ou de fistule, plus rarement pour une résistance au traitement médical. La majorité des patients (de 50 à 70 % selon les études) doivent subir au moins une résection intestinale au cours de leur maladie [1, 2].

La maladie rechute après résection intestinale chez près de la moitié des patients à 10 ans [1]. Après résection, la rechute clinique est précédée d’une rechute endoscopique, localisée presque toujours au niveau de l’anastomose, et en amont au niveau du néo-iléon terminal. Dans le travail princeps de Rutgeerts le taux de récidive endoscopique à 12 mois était de 60 % à 80 % en absence de traitement post-opératoire [3].

Facteurs prédictifs de la récidive post-opératoire

La connaissance de facteurs prédictifs de récidive post-opératoire permet de distinguer des groupes à risque de rechute, et ainsi d’optimiser la prise en charge post-opératoire des patients en adaptant le traitement préventif au niveau de risque.

Les recommandations actuelles du groupe européen d’étude des maladies inflammatoires du tube digestif (ECCO) définissent comme facteurs de risque de rechute post-opératoire clinique : le tabagisme, un antécédent de résection intestinale, l’absence de traitement prophylactique, un phénotype pénétrant au moment de la chirurgie (abcès et/ou fistule), une atteinte ano-périnéale ainsi que des critères histologiques comme la présence de granulome sur la pièce opératoire et des lésions de plexite myentérique [4]. Le tabac constitue le facteur de risque modifiable le plus fort. La méta-analyse de Reese et al. estime à 2 le risque de récidive clinique post-opératoire chez les fumeurs, et à 2.5 le risque de récidive chirurgicale à 10 ans, comparé aux non-fumeurs [5]. L’essai contrôlé, randomisé de McLeod et al. comparant les techniques d’anastomose, n’a pas montré d’association entre le type d’anastomose et le risque de récidive. En revanche, un antécédent de résection chirurgicale était un facteur prédictif indépendant de récidive post-opératoire (OR = 1.78 ; 95 % IC 1.06 to 2.90 ; p = 0.028) [6].

Le phénotype pénétrant est un facteur de risque indépendant de récidive post-opératoire confirmé dans la méta-analyse de Simillis et al. comparant les sujets opérés pour une maladie pénétrante versus non pénétrante (HR = 1.50, p = 0.002) [7]. L’atteinte ano-périnéale constitue également un facteur de risque de récidive post-opératoire, bien qu’il existe de grandes variations de risque rapportées dans la littérature. La présence de lésions périnéales augmentait fortement le risque de récidive (HR = 16.7 ; 95 % IC 7.6-37.7) dans l’étude de Parente et al. [8] ainsi que dans celle de Bernell et al. (RR = 1.6 ; 95 % IC 1.2-2.3) [9]. Dans cette dernière étude la longueur d’intestin réséqué était également associée à une augmentation du risque de récidive post-opératoire (RR = 1.4 ; IC 95 % 1.0-1.8). Concernant les lésions histologiques associées à la récidive post-opératoire, 2 études ont mis en évidence le rôle des lésions de plexite myentérique. Dans l’étude de Ferrante et al., les taux de récidive post-opératoire à 3 mois et 1 an étaient plus élevés chez les patients présentant des lésions sévères de plexite myentérique sur les marges de résection proximales que chez les patients ne présentant pas ce type de lésion (75 % vs 41 %, p = 0.008 à 3 mois ; 93 % vs 59 %, p = 0.04 à 1 an) [10]. Dans l’étude de Sokol et al., les lésions de plexite sous-muqueuse étaient également associées à une récidive post-opératoire (HR = 1.87 ; 95 % CI 1.00 to 3.46) [11]. Dans ces 2 études, il n’a pas été mis en évidence d’association en la présence de granulome sur la pièce opératoire et le risque de récidive post-opératoire. Néanmoins, dans la méta-analyse de Simillis et al. [12], les patients avec granulomes présentaient davantage de récidive clinique et chirurgicale (OR = 1.37, p = 0.04 ; OR = 2.38, p < 0.001 ; respectivement). Du fait d’une grande hété­rogénéité entre les études, ces résultats nécessitent d’être confirmés. Actuellement les données concernant l’âge, le sexe, le type de chirurgie, la durée de la maladie ou les marges de résection sont insuffisantes pour statuer sur leur rôle prédictif de récidive post-opératoire.

Diagnostic précoce de la récidive post-opératoire

La coloscopie : le gold-standard

L’enjeu dans la prise en charge post-opératoire est de diagnostiquer la récidive à un stade précoce, avant l’apparition d’une récidive clinique. Les recommandations actuelles préconisent la réalisation d’une coloscopie entre 6 et 12 mois afin d’évaluer la récidive endoscopique par le score de Rutgeerts [13, 14]. Ce score repose sur la caractérisation des lésions présentes au niveau de l’anastomose et de l’iléon néo-terminal (Tableau I).

Tableau I. Score de Rutgeerts

Stade i0Absence de lésions
Stade i1Ulcérations iléales aphtoïdes peu nombreuses (≤ 5)
Stade i2> 5 ulcérations aphtoïdes avec muqueuse intercalaire normale ou
ulcération plus large ou limitée à l’anastomose (sur moins d’1 cm de
long)
Stade i3Iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire
Stade i4Iléite diffuse avec ulcérations creusantes et/ou sténose

Il a été montré que la sévérité de la récidive endoscopique était un facteur prédictif de la récidive clinique [3, 15]. À 2 ans, les sujets classés i4 présentaient dans plus de 80 % des cas une récidive, 30 % pour les sujets classés i3, 15 % pour les sujets classés i2 et 10 % pour les sujets classés i0 ou i1 (Fig. 1).

Figure 1. Courbe de survie sans récidive en fonction du score endoscopique à l’endoscopie réalisée à 1 an de la chirurgie. Rutgeerts et al. [3]

Figure 1. Courbe de survie sans récidive en fonction du score endoscopique à l’endoscopie réalisée à 1 an de la chirurgie. Rutgeerts et al. [3]

Ce score présente néanmoins des limites dans certaines situations. Une lésion ulcérée de l’anastomose n’a pas forcément une valeur pronostique péjorative, mais elle est cependant classée i2. Une nouvelle classification modifiée a été proposée, avec un stade i2a pour les lésions limitées à l’anastomose, et un stade i2b pour des lésions aphtoïdes nombreuses (> 5) au niveau de l’iléon néo-terminal (selon la présentation de Gecse et al., ECCO 2014). Néanmoins cette classification n’a pas été validée dans la pratique clinique, et sa valeur pronostique en terme de récidive post-opératoire n’est pas démontrée [16].

Place des outils non invasifs : Imagerie et calpotrectine

D’autres outils moins invasifs peuvent être utilisés pour identifier les récidives post-opératoires selon les recommandations ECCO. L’échographie abdominale a montré de bonnes performances de spécificité et sensibilité à différencier les formes modérées des formes sévères de récidive [17, 18]. L’entéroscanner avec lavement à l’eau a montré une grande exactitude (92 %) dans l’évaluation des récidives anastomotiques [19]. Néanmoins l’IRM semble être l’examen le mieux à même de remplacer la coloscopie. Dans l’étude de Sailer et al., il existait une bonne corrélation entre le résultat de l’IRM et le score endoscopique de Rutgeerts [20]. La place de la vidéocapsule a été évaluée en situation de récidive post-opératoire ; elle a été comparée à la coloscopie et a montré une sensibilité et une spécificité moins bonnes (respectivement 50 % à 79 % et 100 % à 94 %) [21].

Plusieurs études ont analysé l’intérêt de la calprotectine fécale pour le diagnostic de la récidive post-opératoire. Boschetti et al. ont montré, dans une étude de cohorte prospective multicentrique chez 86 patients, que les patients en récidive endoscopique avaient un taux plus élevé de calprotectine fécale que les patients en rémission (4 73 0 ± 78 μg/g vs 115 ± 18 μg/g ; p < 0.0001) [22]. Des résultats ont été obtenus dans le cadre de l’essai clinique randomisé POCER : Wright et al. ont évalué le rôle de la calprotectine fécale comme bio-marqueur prédictif de la récidive post-opératoire chez 135 patients. Le taux de calprotectine fécale était plus élevé chez les patients présentant une récidive endoscopique (score de Rutgeerts ≥ i2) que chez les patients en rémission (275 vs 72 μg/g, respectivement, p < 0,001). Par ailleurs, il existait une bonne corrélation entre les taux de calprotectine fécale à 6 et 18 mois et la présence et la sévérité d’une récidive endoscopique (r = 0.42, p < 0.001 et r = 0.44, p < 0.001, respectivement) [23]. Un seuil de calprotectine à 100 μg/g permettait de prédire une récidive endoscopique (score de Rutgeerts ≥ i2) avec une sensibilité de 89 % et une spécificité de 58 %, et une valeur prédictive négative de 91 %, suggérant qu’une coloscopie pourrait être évitée chez près de la moitié des patients [23].

Impact de l’iléocoloscopie post-opératoire dans la stratégie post-opératoire

L’impact positif de la coloscopie réalisée dans l’année suivant la résection chirurgicale a été démontré dans l’étude de Baudry et al. Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée chez 132 patients, comparant le taux de récidive symptomatique (score Harvey-Bradshaw > 3 nécessitant l’introduction de corticoïdes et/ou d’anti-TNF ou la nécessité d’une nouvelle résection chirurgicale) chez les patients ayant eu une coloscopie systématique entre 6 et 12 mois post-opératoire, avec adaptation du traitement selon le résultat de la coloscopie, par rapport aux patients n’ayant pas eu d’évaluation endoscopique systématique. Les probabilités de récidive clinique étaient significativement plus faibles dans le groupe avec coloscopie systématique (21 % et 26 % respectivement à 3 et 5 ans) que dans le groupe sans coloscopie systématique (31 % et 52 % respectivement à 3 et 5 ans ; p = 0.01).

L’étude POCER a montré l’intérêt d’une iléocoloscopie 6 mois après la chirurgie. Cent soixante-quatorze patients ont été randomisés en 2 bras : une stratégie comprenant une coloscopie à 6 mois et un traitement intensifié en cas de maladie active, ou un traitement ajusté au risque, sans coloscopie ni intensification à 6 mois chez les malades en récidive endoscopique. À 18 mois, 60 des 122 patients (49 %) dans le bras avec endoscopie avaient une récidive endoscopique comparativement à 35 des 52 patients (67 %) dans l’autre bras (p = 0.03). Cette étude montre que le traitement préventif fondé sur le niveau de risque avec évaluation précoce par coloscopie et adaptation du traitement en cas de récidive était meilleur qu’une stratégie conventionnelle [24].

Traitement préventif de la rechute

Différents traitements peuvent être utilisés pour prévenir la rechute post-opératoire. Leur efficacité est variable, et le choix du traitement préventif repose aujourd’hui essentiellement sur la présence ou non de facteurs de risque de récidive.

Mesalazine

La méta-analyse de la Cochrane réalisée à partir de 5 essais contrôlés randomisés comparant la mesalamine (3 g ou 4 g/j) au placebo a mis en évidence une diminution du risque de récidive clinique associée à la mesalamine (OR = 0.76 (95 %CI 0.62 to 0.94) ainsi qu’une diminution du risque de récidive endoscopique sévère (score de Rutgeerts ≥ i3) [25]. Selon les recommandations ECCO, la mesalamine à haute dose peut être une option chez les patients avec résection iléale seule [4].

Corticoïdes

Deux essais contrôlés, randomisés sur l’efficacité du budésonide ont été réalisés. Dans l’essai de Heller et al., le taux de récidive endoscopique à 12 mois a été comparé chez 130 patients traités par budésonide 6 mg/j ou placebo. À 3 et 12 mois, il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes sur le taux de récidive endoscopique [26]. De même dans l’essai de Ewe et al. réalisé chez 88 patients, il n’était pas signalé de différence sur le taux de récidive endoscopique à 1 an [27]. Ainsi, ni les corticoïdes classiques ni le budésonide n’ont d’indication dans la prévention de la récidive post-opératoire.

Antibiotiques imidazolés

Le metronidazole et l’ornidazole ont été évalués dans 2 essais contrôlés randomisés contre placebo [28, 29]. Les résultats ont été rassemblés dans la méta-analyse de la Cochrane : les taux de récidive endoscopique à 3 mois (OR = 0.44 [95 % IC 0.26, 0.74]) et de récidive clinique à 1 an (OR = 0.23 [95 % IC 0.09, 0.57]) étaient diminués pour ces deux antibiotiques. Néanmoins il y avait plus d’effets indésirables et de sortie de patients d’études dans le groupe antibiotiques (OR = 3.00 [95 % IC ; 1.37, 6.58]) [25]. Cette stratégie est peu utilisée en France.

Thiopurines (azathioprine / 6-mercaptopurine)

Les thiopurines sont recommandées dans la prévention de la récidive endoscopique post-opératoire chez les patients à haut risque selon les recommandations ECCO.

Cinq essais randomisés ont testé l’efficacité des thiopurines dans la prévention de la récidive post-opératoire. Un des premiers essais, comparant l’azathioprine (AZA) 50 mg/j au 5-ASA 3 g/j chez 39 patients n’avait pas montré de bénéfice sur la récidive clinique [30]. L’essai de Hanauer et al. à 3 bras comparant 6-mercaptopurine (6-MP) 50 mg/j, mesalamine 3 g /j et placebo a montré une supériorité de la 6-MP sur le placebo mais pas sur la mesalamine en terme de récidive clinique à 24 mois [31]. L’essai de Ardizzone et al., comparant l’AZA 2 mg/kg/j à la mesalamine 3 g/j chez 142 patients, ne trouvait pas de différence entre les 2 groupes sur le risque de récidive clinique à 24 mois (OR = 2.04 [95 CI % 0.89-4.67]) [32]. Dans l’essai de Herfarth et al., il y avait autant d’échecs dans le groupe AZA (2.0-2.5 mg/kg/j) que dans le groupe mesalazine (4 g/j) [33]. D’Haens et al. ont comparé l’AZA 12 mois en association avec du metronidazole par rapport au metronidazole seul avec un bénéfice sur le risque de récidive endoscopique à 12 mois (55 % vs 78 %, p = 0.048) chez 81 patients [34]. Ces études ont été reprises dans 2 méta-analyses : – l’une montrait une supériorité des thiopurines sur le bras contrôle (placebo et/ou 5ASA) sur le risque de récidive clinique à 1 an, à 2 ans, et dans la prévention de la récidive endoscopique i2-i4 [35] ; l’autre montrait que les thiopurines n’étaient pas plus efficaces que les 5ASA sur la récidive clinique à 1 an mais l’étaient sur le placebo ; les thiopurines étaient supérieures aux 5ASA et au placebo pour la prévention de la récidive endoscopique. Un essai contrôlé, randomisé, nommé TOPPIC, comparant la 6-mercaptopurine au placebo chez 240 patients a été récemment présenté. Il y avait une tendance à un taux de récidive clinique plus élevé dans le bras placebo que dans le bras mercaptopurine (23.2 % vs 12.5 % ; p = 0.073) [36]. La supériorité de la 6MP était statistiquement significative parmi les patients fumeurs.

Agents Anti-TNF

L’étude pilote de Regueiro et al. a évalué l’efficacité de l’infliximab (5 mg/kg) versus placebo en post-opératoire chez 24 patients. Le critère de jugement était le taux de récidive endoscopique à 1 an (défini par un score de Rutgeerts ≥ i2). Sur les 11 patients traités par infliximab, 1 seul était en récidive endoscopique (9 %) contre 11 patients dans le groupe placebo (85 %), p < 0.001. Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes sur le taux de rémission clinique (80 % vs 54 %, p = 0.38). En 2012, l’étude observationnelle de Aguas et al. évaluant l’efficacité de l’adalimumab sur la récidive post-opératoire à 1 an, chez 29 patients à haut risque le taux de récidive endoscopique était de 20,7 %, et le taux de récidive clinique de 13,7 % [37]. Dans l’étude de Papamichael et al., 5 des 8 patients traités par adalimumab étaient en rémission endoscopique contre seulement un des 15 patients du groupe « traitement standard » [38]. Bien que portant sur de faibles effectifs, ces études préliminaires présentaient des résultats encourageant sur l’efficacité des anti-TNFa en post-opératoire.

Plus récemment, deux essais cliniques contrôlés, randomisés de grande taille ont évalué l’efficacité du traitement par anti-TNFa en post-opératoire. Dans l’étude PREVENT, réalisée chez 297 patients, les patients étaient randomisés pour recevoir de l’infliximab (n = 147) ou un placebo (n = 150) en post-opératoire immédiat. Le critère de jugement était un critère composite associant récidive endoscopique et clinique à la semaine 76. L’objectif primaire de cette étude n’a pas été atteint : bien qu’une plus faible proportion de patients dans le groupe infliximab présentait une récidive clinique avant ou à la semaine 76 par rapport au groupe placebo, cette différence n’était pas statistiquement significative (12.9 % vs 20.0 %). Néanmoins, si on s’intéresse aux résultats portant sur la récidive endoscopique seule à 18 mois (défini par un score de Rutgeerts ≥ i2), la proportion de patients en rémission endoscopique était de 51.3 % dans le groupe infliximab et de 22.4 % dans le groupe placebo soit une réduction absolue du risque de 28.9 % (IC95 % 18,4-39,4) [39].

Dans l’étude POCER, l’efficacité des thiopurines et des anti-TNF dans la prévention de la récidive endoscopique a été évaluée chez les patients à haut risque de récidive (fumeur, maladie perforante, résections chirurgicales antérieures). Ils recevaient un traitement par thiopurines (azathioprine 2 mg/kg/j ou mercaptopurine 1.5 mg/kg/j) (n=73), ou en cas d’intolérance, de l’adalimumab 40 mg/2 sem (n=28). À 6 mois, une récidive endoscopique (score i2-i4) était observée chez 33/73 (45 %) sous thiopurines vs 6/28 (21 %) sous adalimumab (p = 0.028). Une rémission endoscopique (score i0) était notée chez 17/73 (23 %) vs 15/28 (54 %) (p = 0.003) [40]. Ces résultats confirment le travail de Savarino et al., un essai contrôlé randomisé comparant l’adalimumab 40 mg/2 sem, l’azathioprine 2 mg /kg/j ou la mésalazine 3 g/j. Le critère de jugement principal était la proportion de patients avec récidive endoscopique et clinique 2 ans après la chirurgie. Le taux de récidive endoscopique était significativement plus faible dans le groupe adalimumab (6,3 %) que dans le groupe azathioprine (64,7 % ; OR = 0.036 [95 %CI 0.004 – 0.347]) ou dans le groupe mésalazine (83,3 % ; OR = 0.013 [95 %CI 0.001 – 0.143]). De plus, il y avait une proportion significativement plus faible de patients présentant une récidive clinique dans le groupe Adalimumab (12,5 %) que dans le groupe azathioprine (64,7 %) ou le groupe mésalazine (50 %) [41]. Dans l’étude prospective, observationnelle, multicentrique du groupe REMIND, le traitement anti-TNF était un facteur prédictif indépendant protecteur de récidive endoscopique, définie par un score Rutgeerts ≥ 1 (OR = 0.44 ; [IC95 % 0.2-0.9]) [42].

Autres biothérapies

On ne dispose pas de données sur l’efficacité du vedolizumab ou de l’ustekinumab dans la prévention de la récidive post-opératoire. Cependant, ces traitements peuvent être discutés chez des patients en échec des traitements immunosuppresseurs et des anti-TNFs.

Traitement curatif de la rechute

Il y a peu de données sur l’efficacité des médicaments pour traiter les récidives post-opératoires. Dans l’étude pilote de Yamamoto et al., 26 patients en récidive endoscopique post-opératoire à 6 mois de la chirurgie ont été traités par infliximab 5 mg/kg/8 sem (n = 8), azathioprine 50 mg/j (n = 8) ou mesalamine 3 g/j (n = 10). Durant les 6 mois d’observation, aucun patient du groupe infliximab, 3 (38 %) dans le groupe azathioprine et 7 (70 %) du groupe mésalamine ont présenté une récidive clinique (CDAI> 150) (p = 0.01). À 6 mois, les lésions endoscopiques s’étaient améliorées chez 75 % des patients du groupe infliximab, 38 % dans le groupe azathioprine et 0 % dans le groupe mésalamine (p = 0.006) [43]. Une seconde étude prospective sur 24 patients présentant une récidive post-opératoire a évalué l’efficacité de l’infliximab (n = 13) comparé au placebo (n= 11) sur la rémission endoscopique. 54 % des patients traités par infliximab étaient en rémission endoscopique à la semaine 54 et 69 % avaient vu une amélioration de leurs lésions endoscopiques [44]. L’efficacité de l’azathioprine a été évaluée dans cette situation de récidive post-opératoire dans un essai contrôlé, randomisé, multicentrique, en double aveugle avec comme critère de jugement principal un critère d’efficacité clinique : l’échec du traitement (défini par un score CDAI < 200 et une augmentation de > 60 points par rapport à la valeur initiale, ou nécessité d’interrompre le traitement en raison d’un manque d’efficacité ou d’une réaction médicamenteuse indésirable intolérable). Cet essai était négatif sur le critère principal, mais sur le critère endoscopique la proportion de patients avec une amélioration d’au moins 1 point du score de Rutgeerts était plus importante dans le groupe azathioprine (63.3 % vs 34.4 dans le groupe mesalamine ; p = 0.023). Dans l’étude POCER, parmi les 122 patients du groupe traitement actif, 47 patients (39 %) ont eu une intensification de traitement pour récidive endoscopique. Cette stratégie a amené 38 % des patients avec récidive endoscopique initiale en rémission endoscopique à 1 an [24].

Stratégie de prévention de la récidive post-opératoire

En pratique, le choix du traitement post-opératoire repose sur plusieurs éléments, et en particulier sur la présence de facteurs prédictifs de rechute. Il faut également noter qu’un traitement peut être nécessaire en cas de LAP actives ou de manifestations extra-intestinales associées.

Une proposition d’algorithme est présentée sur la figure 2. Le risque peut être estimé selon la présence de facteurs de risque :

– Tabagisme ;

– Résection étendue (> 30 cm) ;

– Lésions ano-périnéales ;

­– Complications pénétrantes ;

– Un antécédent d’une résection intestinale, a fortiori si elle est récente ;

– Plusieurs résections chirurgicales.

Figure 2. Stratégie thérapeutique post-opératoire. Le risque peut être estimé selon la présence de facteurs de risque : - Tabagisme ; - Résection étendue (> 30 cm) ; Lésions ano-périnéales ; - Complications pénétrantes ; - Un antécédent de résection intestinale, a fortiori si elle est récente ; - Plusieurs résections chirurgicales. Un risque faible correspond à l’absence de facteur de risque. On peut considérer que le risque moyen en présence d’un facteur de risque, et que le risque est élevé en présence d’au moins deux facteurs de risque.

Figure 2. Stratégie thérapeutique post-opératoire. Le risque peut être estimé selon la présence de facteurs de risque : – Tabagisme ; – Résection étendue (> 30 cm) ; Lésions ano-périnéales ; – Complications pénétrantes ; – Un antécédent de résection intestinale, a fortiori si elle est récente ; – Plusieurs résections chirurgicales. Un risque faible correspond à l’absence de facteur de risque. On peut considérer que le risque moyen en présence d’un facteur de risque, et que le risque est élevé en présence d’au moins deux facteurs de risque.

Un risque faible correspond à l’absence de facteur de risque. Dans les publications, il est habituellement considéré que le risque est moyen en présence d’un facteur de risque, et élevé en présence d’au moins deux facteurs de risque.

Conclusions

La maladie de Crohn récidive dans une grande majorité des cas après une résection iléo-caecale. Il est essentiel d’adopter une stratégie afin de diminuer ce risque. Le tabagisme est un facteur de risque majeur, dont les malades doivent être particulièrement informés. La base du traitement préventif repose sur l’utilisation des thiopurines et des biothérapies (en premier lieu les anti-TNFs). La stratégie thérapeutique est adaptée au niveau de risque du patient. Pour tous les patients, il est essentiel d’intégrer une iléocoloscopie afin de dépister une récidive ou de contrôler l’efficacité du traitement, et d’optimiser le traitement en cas de récidive endoscopique. L’utilisation d’examens non invasifs tels que la mesure de la calprotectine fécale pourrait également être utile.

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Les Quatre points forts

  1. La majorité des patients ayant une maladie de Crohn aura au moins une résection intestinale, et à long terme plus de la moitié aura une rechute clinique post opératoire.
  2. Les facteurs prédictifs de récidive post-opératoire permettent d’optimiser la prise en charge post-opératoire en adaptant le traitement préventif au niveau de risque.
  3. La réalisation d’une iléocoloscopie 6 mois après l’intervention chirurgicale et l’adaptation du traitement en cas de récidive permettent de diminuer le risque de rechute clinique.
  4. Le traitement préventif repose sur l’utilisation des thiopurines et des biothérapies (en premier lieu les anti-TNFs).