L’échographie digestive dans les MICI : un examen devenu indispensable ?

LIENS D’INTÉRÊT

Abbvie ; Sandoz ; Johnson&Johnson ; Pfizer ; Fuji.

MOTS-CLÉS

Echographie, Maladies inflammatoires chroniques intestinales, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, suivi non invasif

ABRÉVIATIONS

MC : maladie de CrohnRCH : rectocolite hémorragiqueMICI : maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

Introduction

Au cours des deux dernières décennies, l’avènement des biothérapies a profondément modifié la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI). Ce changement de paradigme a conduit à dépasser la simple évaluation clinique des symptômes pour viser des objectifs de rémission plus stricts, incluant la rémission endoscopique, voire la cicatrisation transmurale et histologique (1). La corrélation souvent faible entre les symptômes rapportés par les patients et l’activité inflammatoire réelle souligne la nécessité d’une évaluation objective et reproductible, reposant sur des marqueurs simples (2). Dans cette optique, la stratégie du treat-to-target s’impose aujourd’hui comme un modèle de prise en charge proactive : elle consiste à définir des cibles thérapeutiques précises et à adapter le traitement de façon dynamique pour les atteindre (1). Cette approche repose sur le principe du tight control, impliquant un suivi précoce, rapproché et rigoureux de la maladie afin d’optimiser la réponse thérapeutique, prévenir les complications et améliorer le pronostic à long terme (3). Dans cette perspective, les biomarqueurs non invasifs ont connu un essor considérable. La calprotectine fécale, bien que fortement corrélée à l’activité endoscopique, présente des limites liées à son acceptabilité par les patients (4-7). À l’inverse, l’échographie intestinale s’est imposée au fil des années comme un outil d’évaluation particulièrement pertinent, permettant d’apprécier à la fois l’activité inflammatoire et la rémission, tout en répondant aux impératifs de reproductibilité, d’accessibilité et de tolérance (7-11). Ces résultats disponibles à la consultation (définie comme « point-of-care » dans la littérature) permettent d’adapter les stratégies thérapeutiques en temps réel et d’intégrer pleinement le patient dans la démarche de traitement et de suivi (12).

Comment réaliser une échographie du tube digestif dans les MICI ?

Contrairement à l’échographie abdominale « classique », aucune préparation digestive n’est nécessaire. Le jeûne dans le cadre d’une stratégie « point-of-care » n’est pas indispensable pour visualiser les structures digestives. Elle est réalisée en décubitus dorsal avec deux types de sonde : une convexe à basse fréquence (1-6 MHz), qui permet d’avoir une vue panoramique et de débrouillage et une sonde linéaire de fréquence plus élevée (2-12 MHz) permettant une visualisation détaillée de la paroi intestinale et sa mesure précise. L’examen sera systématisé afin de couvrir l’ensemble du tube digestif. La dernière anse iléale est repérée au-dessus des vaisseaux iliaques droit et en continuité du cæcum. L’absence de péristaltisme et la présence d’haustrations à proximité de l’iléon en fosse iliaque droite permet de repérer le cæcum et la jonction iléo-cæcale. Le suivi du côlon droit à partir du cæcum permet de localiser le côlon transverse puis descendant, le sigmoïde se situe dans le pelvis (le plus souvent au-dessus des vaisseaux iliaques gauche), le rectum est visualisé en arrière de la vessie. Les anses grêliques sont visualisées de l’épigastre jusqu’au pelvis.

L’évaluation du tube digestif en échographie repose également sur le doppler, qui permet d’évaluer la vascularisation intestinale par une étude semi-quantitative (tableau 1).

L’échographie du tube digestif est réalisable par les médecins hépato-gastroentérologues français. Des formations en échographie spécialisée dans le tube digestif sont actuellement disponibles et un diplôme universitaire a récemment été créé. Cette formation d’une année à la fois théorique et pratique permet de s’initier à l’échographie dans les MICI. La courbe d’apprentissage est relativement rapide et la pratique d’environ 100 échographies tutorées est généralement nécessaire pour acquérir une autonomie (13,14).

Les lésions échographiques élémentaires dans les MICI

Les parois du tube digestif sont accessibles à l’exploration échographique, permettant d’identifier les différentes couches hyper et hypoéchogènes. De manière simplifiée, la 1^re couche hypoéchogène correspond à la muqueuse, puis la couche hyperéchogène à la sous-muqueuse et la troisième couche hypoéchogène à la musculeuse (figure 1).

Que ce soit dans la rectocolite hémorragique (RCH) ou dans la maladie de Crohn (MC), les signes d’inflammation sont multiples. Les paramètres les plus reproductibles sont l’épaisseur pariétale et la prise de signal Doppler (15) (figures 2 et 3). Une épaisseur supérieure à 3 mm est considérée comme pathologique et signe une atteinte inflammatoire.

Les autres éléments à prendre en compte qui témoigne d’une inflammation locale ou loco-régionale sont : l’hyperéchogénicité de la graisse entourant la structure digestive détectée comme pathologique (figure 2), la présence d’adénopathies, une perte de la stratification pariétale, ainsi que des complications telles que les sténoses, fistules ou abcès (tableau 1). La localisation iléale ou iléo-colique, la discontinuité des lésions et la présence de certaines de ces complications comme les ulcérations transpariétales, les fistules ou abcès permettront de caractériser d’emblée la MICI et d’orienter vers une MC.

Les scores échographiques d’activité dans les MICI

Comme en endoscopie, des scores d’activité échographique ont été développés et validés (8,17-19). Dans la MC, le score BUSS (0,75 x épaisseur pariétale (mm) + 1,65 x doppler (doppler=1 si présent, ou =0 si absent) fait référence et a été validé par un consensus d’experts. Il est actuellement utilisé dans la plupart des essais thérapeutiques du fait de sa simplicité de calcul et de ses performances (sensibilité 80 %, spécificité 78 % pour détecter l’activité échographique), de sa validité et de la prédiction du risque de rechute de la maladie (8,20). Un score BUSS> 3,52 indique la présence d’une activité échographique, tandis qu’un score inférieur ou égal à ce seuil définit la rémission.

Dans la RCH, le score de Milan (Milan Ultrasound Criteria (MUC)), se calculant selon la formule 1,4 × épaisseur pariétale (mm) + 2 × Doppler (1 si présent, 0 si absent), est validé. Il permet de détecter une activité inflammatoire dans la RCH avec une sensibilité de 85 %, et une spécificité de 94 % (21,22) (figure 6). Un score MUC≤ à 6,2 est corrélé à un score Mayo endoscopique 0-1, tandis qu’un score≤ 4,3 correspond à score Mayo 0.

Plus simplement, la maladie est active si le résultat de l’échographie trouve un segment intestinal avec une épaisseur pariétale de plus de 3 mm avec un signal doppler, ou une épaisseur de plus de 4,3 mm sans prise de signal Doppler.Pour faciliter l’utilisation pratique de ces scores, des calculateurs en ligne sont disponibles pour simplifier leur emploi.

L’échographie pour le diagnostic des MICI

Le diagnostic de MICI repose sur un faisceau d’arguments à la fois cliniques, biologiques, radiologiques et histologiques. Chez des patients avec des symptômes digestifs chroniques comme une diarrhée ou des douleurs abdominales, la réalisation d’une échographie intestinale mettait en évidence des lésions échographiques chez 69 % des malades diagnostiqués par la suite comme ayant une MICI (23). Néanmoins, un examen échographique normal ne permettait pas d’exclure totalement le diagnostic dans un contexte évocateur. Les patients avec une MICI non diagnostiquée étaient en majorité des rectites ou des formes endoscopiques légères avec des lésions superficielles sans traduction échographique. L’association du dosage de la calprotectine fécale et de l’échographie permettait d’augmenter la sensibilité du test. L’échographie est donc à considérer comme une aide rapide à la décision pour envisager d’autres examens d’imagerie ou une endoscopie, indispensable au diagnostic de certitude.

L’échographie au décours du bilan endoscopique initial permet de préciser la topographie des lésions inflammatoires et de rechercher des complications, avec une bonne sensibilité et une spécificité excellente, proche des examens d’imagerie de référence (11). Le nouveau consensus ECCO considère que l’échographie est une alternative à l’entéro-IRM ou à la VCE dans le bilan initial de MC. Néanmoins, l’évaluation de l’étendue des lésions grêliques en échographie à des performances significativement moins bonnes comparativement à l’entéro-MR (sensibilité et spécificité respectivement de 70 % et 81 % pour l’échographie et de 80 % et de 95 % pour l’enteroIRM ; p= 0,039) (11) et la visualisation des lésions inflammatoires du grêle proximal est moins performante qu’en vidéocapsule endoscopique. Dans ce contexte, et en raison des restrictions pré-citées, une entéro IRM est recommandée dans le bilan initial de la MC afin de préciser les lésions qui pourront ensuite être suivies par échographie.

Surveillance par échographie

Dans les nouvelles recommandations ECCO 2025, l’échographie intestinale occupe maintenant une place privilégiée dans la prise en charge des patients atteints de MICI (figures 6 bis et 7). Elle permet d’évaluer précocement l’activité de la maladie et d’adopter une démarche proactive d’optimisation thérapeutique afin d’atteindre plus rapidement les objectifs de traitement, mais aussi d’améliorer la compréhension et l’implication des patients dans la gestion de leur maladie, avec une tendance à renforcer l’observance (12).

Suivi d’une maladie de Crohn

La bonne corrélation entre les lésions endoscopiques et les paramètres échographiques, l’amélioration ou la disparition des lésions échographiques sous traitement rendent cet outil indispensable. Comme en endoscopie, les lésions inflammatoires observées en échographie s’améliorent sous traitement, avec une diminution ou une normalisation de l’ensemble des lésions inflammatoires et notamment de l’épaisseur pariétale (9). Cette diminution des paramètres inflammatoires est observable dès le 1^ermois dans la MC. Dans une étude prospective, multicentrique, l’absence de réponse aux semaines 4, 8 et 16 était associée à l’absence de réponse endoscopique à la semaine 48. Dans cette étude, à la 8^e semaine de traitement, l’échographie permettait, quand elle ne montrait pas de diminution≥ 25 % de l’épaisseur pariétale, de prédire l’absence de réponse endoscopique avec une valeur prédictive négative de 73 % (24). Dans l’étude de De Voogd et al. une diminution de 18 % de l’épaisseur pariétale observée entre la 4^e et 8^e semaine après l’instauration du traitement ([AUROC] : 0,77, OR : 10,8, p= 0,01) et de 29 % entre la semaine 12 et 34 (AUROC : 0,83, OR : 37,5, p= 0,006] prédisait la réponse endoscopique définie comme une diminution du SES-CD≥ 50 % (25). À partir de ces données, la réponse échographique a été définie par un panel d’experts comme (1) soit une diminution≥ 25 % de l’épaisseur pariétale par rapport à l’échographie réalisée avant mise sous traitement, (2) soit la combinaison d’une diminution de l’épaisseur pariétale avec une diminution d’au moins un point de l’intensité du Doppler couleur ou des autres paramètres inflammatoires (3) soit une diminution du BUSS> 1,2 points (20).

L’utilisation précoce de l’échographie, couplée éventuellement à la calprotectine fécale pour en augmenter les performances (26) permet d’ajuster le traitement plus rapidement chez les patients non répondeurs dans les 3 premiers mois pour augmenter la probabilité d’atteindre l’objectif de cicatrisation.

La cicatrisation transmurale, évaluée en IRM (27,28), est également objectivable en échographie. Un consensus d’expert a proposé deux définitions de cette rémission transmurale : (1) une normalisation de l’épaisseur pariétale (≤ 3 mm), ou (2) une normalisation de plusieurs paramètres notamment l’épaisseur pariétale et le signal Doppler. Comme pour l’IRM, la cicatrisation transmurale échographique (figure 8) est associée à une diminution du risque de rechute, du recours à la corticothérapie, de l’hospitalisation et de la chirurgie et est supérieure à la réponse endoscopique exclusive pour prédire ces mêmes événements (29-31). Enfin, dans une perspective d’objectif thérapeutique plus ambitieux, la cicatrisation transmurale, lorsqu’elle s’accompagne d’une cicatrisation endoscopique complète, est associée à une réduction du risque de rechute à long terme de la maladie de Crohn (32).

Toutefois, selon les recommandations STRIDE II, la cicatrisation transmurale ne constitue pas à ce jour un objectif thérapeutique formel dans la MC, notamment en raison de l’absence d’essais d’intervention basés sur l’échographie. La place de l’échographie comme outil d’évaluation de cette cicatrisation transmurale fait actuellement l’objet d’investigations, notamment à travers l’essai randomisé VECTORS dans la MC. Cet essai a pour objectif principal d’évaluer si un suivi guidé par l’échographie permet d’atteindre plus fréquemment une réponse endoscopique associée à une rémission clinique sans corticoïdes. Cet essai permettra également de déterminer si l’ajout d’un suivi échographique après l’initiation du traitement, avec pour cible l’obtention d’une cicatrisation transmurale, est supérieur à une stratégie de surveillance fondée uniquement sur les paramètres cliniques et biologiques.

Le suivi post-opératoire des patients ayant bénéficié d’une résection iléo-caecale (RIC) a été évalué par échographie. Les seuils définissant la récidive échographique ne sont pas superposables à ceux observés chez les patients non opérés, et le repérage de l’anastomose peut s’avérer difficile en raison des modifications anatomiques. Néanmoins, plusieurs études ont montré que l’échographie permettait de prédire la récidive endoscopique post-opératoire. Dans une étude rétrospective, un seuil de 3,4 mm pour l’épaisseur pariétale permettait de détecter une récidive endoscopique définie par un score de Rutgeerts≥ i2b avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 86 % (33). Une étude prospective multicentrique récente, ayant inclus 91 patients, a montré qu’une épaisseur pariétale≥ 3 mm au niveau de l’anastomose, dans l’année suivant la RIC associée à un taux de calprotectine fécale≥ 50 µg/g permettait d’identifier avec précision les patients présentant une récidive endoscopique (score de Rutgeerts≥ i2) (Spécificité 93 %, Sensibilité 65 %, Valeur prédictive positive 94 %, et négative 59 %) (34).

Suivi d’une RCH

L’étude TRUST-UC a montré que sous traitement par anti-TNF, l’ensemble des lésions visibles en échographie tendent à se normaliser (10). Cette diminution des paramètres inflammatoires peut être observée dès la 2^e semaine dans la RCH. La diminution de l’épaisseur pariétale entre la semaine 6 et 12 est associée à la réponse endoscopique (25,35,36). Une diminution du score MUC de 2 points à 12 semaines de traitement permet de prédire la rémission endoscopique, définie par un MES≤ 1 avec une sensibilité de 89 % et une spécificité de 77 % (35). Une épaisseur pariétale≤ 3 mm à la semaine 6 prédit également la rémission endoscopique (OR, 25,1 ; P = 0,012) (25). La réponse échographique se définit par (1) une diminution d’au moins 25 % de l’épaisseur pariétale ou (2) une diminution du score MUC> 2 points entre les semaines 8-16 (20). La rémission échographique est définie comme (1) une normalisation de l’épaisseur pariétale (≤ 3 mm) et de tous les autres paramètres inflammatoires, ou (2) par la normalisation de l’épaisseur pariétale (≤ 3 mm) avec un signal Doppler côté 0 ou 1 ou (3) par un score MUC< 6,2 points qui correspond à un MES< 2 et d’un MUC< 4,3 points correspondant à un MES égal à 0. Comme dans la maladie de Crohn, la combinaison de marqueurs non invasifs – calprotectine fécale et échographie intestinale – pourrait améliorer les performances diagnostiques de l’échographie. En effet, l’association d’une épaisseur pariétale< 3 mm et d’une calprotectine fécale< 172 µg/g augmente la spécificité de 77 % à 94 % et la valeur prédictive positive de 72 % à 89 % pour la prédiction de la cicatrisation endoscopique (37).

La rémission histologique n’est pas encore considérée comme un objectif thérapeutique dans la RCH. Cependant, de nombreuses études suggèrent qu’elle est associée à une diminution du risque de complications à long terme. L’évaluation échographique de la rémission histologique est encore peu étudiée. Deux séries sur moins de 50 patients montrent une corrélation modérée entre échographie et histologie, mais l’association d’une rémission échographique avec une calprotectine fécale< 100 µg/g améliore les performances diagnostiques (38,39).

L’échographie pourrait également avoir un intérêt dans la gestion des colites aiguës graves, en raison de la précocité de modification des paramètres échographiques. L’évaluation échographique toutes les 48±24 h jusqu’à 6±1 jour a montré qu’une diminution de moins 20 % de l’épaisseur pariétale à J2±1 prédisait la survenue d’une cortico-résistance et la nécessité d’une escalade thérapeutique (sensibilité 73,7 %, spécificité 73 %, valeur prédictive négative 84,4 %, valeur prédictive positive 58,3 %) (40).

Suivi d’une grossesse chez une patiente MICI

En cas de grossesse le suivi repose principalement sur une surveillance clinique et biologique, incluant notamment le dosage de la calprotectine fécale. L’échographie intestinale est réalisable chez ces patientes, bien que la visualisation de l’iléon terminal au 3^e trimestre soit limitée, en raison du développement utérin (1^er vs. 3^e trimestre : 91 % vs. 22 %, p< 0,0001). Le constat est le même pour le sigmoïde (1^er vs. 3^e trimestre : 96 % vs. 69 %, p= 0,023) (41). Tout au long de la grossesse, l’échographie permet de distinguer une maladie active d’une maladie quiescente avec une sensibilité de 84 % et une spécificité de 98 %.

Rechercher des complications de la MICI par échographie

Pour la détection des complications de la MC, l’échographie est un outil fiable. Une méta-analyse récente comparant les différentes modalités d’imagerie pour la détection des sténoses, abcès ou fistules montre que la sensibilité de l’échographie est de 81 % , 90 % et 87 % et la spécificité de 81 %, 90 %, et 87 %, proches de celle du scanner et de l’IRM (42).

En cas d’atteinte sténosante, la réponse échographique au traitement a été définie par un consensus d’experts, comme une disparition de la sténose, ou une dilatation pré-sténotique< 2,5 cm (20). Pour les fistules, cette réponse est définie comme une disparition de celle-ci (20).

Une démarche écologique et un coût financier moindre

Les examens complémentaires dans les MICI sont coûteux. En France, l’empreinte carbone d’une coloscopie est estimée à 28,4 kg CO2e (43), soit l’équivalent de 6,5 aller-retour Paris-Marseille en TGV ou de 131 km en voiture. À titre comparatif, l’impact carbone d’une échographie intestinale est nettement plus faible, estimé entre 0,5 et 1,5 kg CO2e (hors transport) (44). En plus de cette faible empreinte, l’échographie permet de réduire le recours aux examens radiologiques, avec jusqu’à 80 % d’IRM évitées (34), générant une économie estimée de 1 097 $ par patient (38,39). L’accès à l’échographie est également plus rapide : dans une étude anglaise, le délai entre la demande d’examen complémentaire et l’instauration du traitement était de 46 jours lorsqu’une échographie avait été demandée contre 91 jours si une évaluation par IRM avait été préconisée (47). Il est à noter que l’échographie n’était pas réalisée par le gastroentérologue prenant en charge le patient ; ce délai pourrait donc être réduit à 0 jour si elle était effectuée à la consultation dans le cadre d’une stratégie « point-of-care ».

Limite de l’échographie

Malgré les atouts de l’échographie, il faut également en connaitre les limites. Premièrement, comme tout examen d’imagerie, l’échographie est opérateur-dépendant. Même si les éléments sémiologiques pour détecter l’activité (épaisseur de la paroi) sont très reproductibles, la recherche de complications (abcès, sténose, fistule) demande d’être plus aguerri. La réalisation de cet examen doit s’intégrer dans le cadre d’une prise en charge globale du patient, en considérant notamment les symptômes et les biomarqueurs dans l’interprétation des résultats. Elle devrait toujours être réalisée avant l’initiation d’un traitement afin de déterminer la faisabilité d’un suivi échographique. En effet, dans l’étude TRUST-UC, un patient sur 10 ne présentait aucune lésion visible en échographie, et dans notre expérience, les patients avec des atteintes aphtoïdes superficielles n’ont pas de lésion visible à l’échographie. Une autre limite est l’atteinte rectale de RCH, pour laquelle les performances de l’approche transabdominale sont réduites, le rectum n’étant correctement visualisé que chez 20 % des patients (48). Néanmoins, chez ces patients, pour augmenter les performances de l’échographie pour détecter les patients en rémission, la combinaison à la calprotectine fécale a été étudiée (37). En l’absence de saignement, la combinaison d’une échographie normale (épaisseur de paroi< 3 mm et absence de prise de Doppler) et une calprotectine fécale< 172 µg/g permettait de classer correctement tous les patients en cicatrisation endoscopique. Une alternative en cours de développement est l’échographie transpérinéale. Les premières publications ont mis en évidence une excellente corrélation entre l’épaisseur de la paroi rectale et l’activité endoscopique, ainsi qu’une bonne capacité à évaluer la réponse au traitement, objectivée par la diminution de l’épaisseur pariétale du rectum (49,50). Enfin, la localisation exacte des lésions grêliques (en dehors de l’iléon terminal) est difficile et les performances de l’échographie sont moins bonnes que l’IRM. Ainsi, tout patient avec une atteinte grêlique devrait bénéficier d’une IRM ou d’une VCE pour préciser l’étendue exacte des lésions avant de proposer un suivi par échographie seule.

Conclusion

L’échographie intestinale s’impose aujourd’hui comme un outil performant et accessible pour l’évaluation de l’activité des MICI, le suivi de la réponse au traitement et la détection des complications. Validée par des recommandations internationales, elle constitue un examen complémentaire essentiel, permettant d’optimiser la prise en charge en temps réel tout en réduisant le recours aux examens invasifs. Son apprentissage, désormais simplifié, associé au coût modéré des appareils et au développement de structures de formation en France, favorise sa diffusion et son intégration dans la pratique clinique courante.

Remerciements : Mathurin Fumery, Franck Brazier

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