LIENS D’INTÉRÊTS Boston Sc Ambu MOTS-CLÉS Anatomie modifiée Antécédents chirurgicaux ABRÉVIATIONS PTBD percutaneous biliary drainage CPRE cholangiographie retrograde par voie endoscopique RYGB by pass gastrique en Y selon roux DPC duodenopancreatectomie céphalique EC-LAMS Electrocautery-LumenAppositionMetalic Stent EUS-HG EUS guided hepaticogastrostomy EUS-CD EUS guided choledoco-duodenal EUS-GBD EUS guided galbladder-duodenal EDGE Endoscopic ultrasound Directed transGastric ERCP EDEE EUS-directed transenteric ERCP IDEe Infirmière formée en endoscopie Introduction L’anatomie gastroduodénale ou biliaire modifiée par un antécédent chirurgical rend les traitements endoscopiques des pathologies des voies biliaires plus difficiles mais pas impossibles. La technique d’abord des voies biliaires va dépendre à la fois du type de montage chirurgical permettant ou non d’accéder à la papille par voie endoscopique simple mais également de l’indication du geste (lithiase, sténose maligne). En l’absence d’abord direct possible de la papille, différentes approches des voies biliaires sont maintenant possibles grâce au recours à l’échoendoscopie thérapeutique permettant de créer des anastomoses digestives qui redonnent accès à la papille ou des anastomoses biliodigestives permettant d’accéder aux voies biliaires intra hépatiques comme lors de l’hépaticogastrostomie. Auparavant, en cas d’anatomie modifiée post-chirurgicale et de pathologie biliaire, le traitement radiologique par drainage percutané trans-hépatique (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage, PTBD) a été utilisé en première intention. Le drainage trans-hépatique est maintenant concurrencé par l’endoscopie qui donne de meilleurs résultats en terme d’efficacité et de morbidité et surtout offre un meilleur confort pour le malade, mais nécessite une bonne compréhension des montages chirurgicaux pour décider de la voie d’abord optimale et une solide maîtrise des gestes techniques (3-1). Principales modifications anatomiques La connaissance des montages chirurgicaux est indispensable avant de programmer un geste biliaire endoscopique chez un patient présentant une anatomie modifiée. Elle permet à l’opérateur de choisir la bonne stratégie et d’anticiper le geste à réaliser ainsi que les alternatives en cas d’échec d’une première technique. L’accès à la papille principale est conservé après anastomose cholédoco-bulbaire ou de sleeve gastrectomie Anastomose cholédoco-bulbaire latéro-latérale : l’anastomose se trouve en général immédiatement après le pylore. Le cholédoque n’est pas forcément interrompu, permettant alors un accès par la papille principale ou par l’anastomose. (Figure 1) Gastrectomie longitudinale en manchon (Sleeve gastrectomie) : la continuité anatomique reste physiologique, permettant une CPRE avec un duodénoscope. (Figure 2) La gastrectomie selon Pean ne modifie pas l’accès à la (Figure 3) Figure 1 : Anastomose cholédoco- bulbaire latéro-latérale Figure 2 : Sleeve gastrectomie Figure 3 : Gastrectomie partielle selon Péan L’accès aux voies biliaires est…