Diverticule de Zenker : Z-POEM contre septotomie, enfin le match randomisé !

La septotomie endoscopique flexible (SEF) est aujourd’hui considérée comme la technique standard du traitement du diverticule de Zenker (DZ). Malgré d’excellents résultats immédiats, les récidives restent fréquentes, probablement en raison d’une section incomplète du septum. Inspiré du POEM, le Z-POEM pourrait permettre une myotomie plus complète, avec un meilleur contrôle symptomatique à long terme et moins d’effets indésirables. À ce jour, aucun essai prospectif randomisé n’avait comparé directement ces deux techniques.

Essai multicentrique prospectif randomisé mené dans 7 centres européens et américains. Des patients naïfs de tout traitement, présentant un diverticule de Zenker symptomatique de 10 à 50 mm, étaient randomisés entre Z-POEM et septotomie. Le critère de jugement principal était le succès clinique à 24 mois, défini par un score KHSS <3 sans retraitement. Les critères secondaires comprenaient le succès technique, la durée de procédure et les événements indésirables. L’analyse était réalisée en intention de traiter.

158 patients ont été randomisés (79/groupe). Le succès technique était obtenu dans tous les cas, sans différence entre les groupes concernant la taille médiane du DZ, le score KHSS initial ou la durée médiane des symptômes. Le Z-POEM était plus long que la SEF (25 vs 17 min ; p=0,001) et nécessitait davantage de clips (4 vs 2 ; p<0,001). Les événements indésirables sévères n’étaient observés que dans le groupe SEF (5,5 % vs 0 % ; p=0,120). À 24 mois, le succès clinique atteignait 89,7 % après Z-POEM contre 81,1 % après SEF (p=0,199). Pour les patients suivis au de la des 24 mois (77/158) le Z-POEM assurait un meilleur contrôle symptomatique à long terme (90,9 % vs 79,2 % ; p=0,042).

Malgré l’absence de différence significative sur le succès clinique à 24 mois, le Z-POEM semble être l’option thérapeutique de premier plan, permettant un meilleur contrôle symptomatique à long terme avec moins d’événements indésirables sévères, malgré une durée de procédure légèrement plus longue.