Adénocarcinome œsophagien T1b avec critères histologiques péjoratifs : peut-on éviter la chirurgie ?

La surveillance stricte après résection endoscopique R0 d’un adénocarcinome de l’œsophage (ACO) infiltrant la sous-muqueuse (T1b), développé sur œsophage de Barrett, apparaît comme une alternative crédible à la chirurgie chez des patients sélectionnés. Cependant, le risque réel de métastases ganglionnaires ou à distance reste mal défini, tout comme le protocole optimal de surveillance en cas de stratégie conservatrice.

Étude prospective multicentrique internationale menée dans 19 centres européens et australiens. Les patients traités par résection endoscopique R0 d’un ACO T1b entraient dans un programme de surveillance stricte associant endoscopie, échoendoscopie et CT/PET-CT. Les patients étaient classés à bas risque de récidive (<500 µm d’invasion sous-muqueuse, tumeur bien ou moyennement différenciée et absence d’invasion lymphovasculaire [LVI]) ou à haut risque (tumeur peu différenciée, LVI et/ou invasion sous-muqueuse ≥500 µm). Les critères principaux étaient la survie globale et la survie sans récidive

157 patients ont été inclus : 54 bas risque (BR) et 103 haut risque (HR). Une évolution sans événement était observée chez 81 % des BR après 39 mois de suivi médian, et chez 70 % des HR après 37 mois. Chez les BR, 6 % développaient des métastases ganglionnaires, 4 % une récidive intraluminale traitée curativement et aucune métastase à distance ; un patient (2 %) décédait d’ACO. Chez les HR, 10 % développaient des métastases ganglionnaires, le plus souvent durant la première année, 8 % une récidive intraluminale diagnostiquée à un stade curable et 4 % des métastases à distance, principalement durant la troisième année de surveillance. La mortalité non liée à l’ACO était trois fois supérieure.

Cette étude prospective confirme que la surveillance stricte après résection endoscopique R0 d’un ACO T1b peut constituer une alternative crédible à la chirurgie chez des patients sélectionnés. La faible mortalité spécifique et le diagnostic souvent précoce des récidives soutiennent cette stratégie conservative. Les résultats obtenus avec un protocole associant surveillance endoscopique rapprochée et CT ± PET-CT systématique suggèrent qu’un suivi prolongé reste indispensable, les métastases à distance survenant fréquemment après la deuxième année.