Cancer rectal pT2 : peut-on éviter l’exérèse totale du mésorectum ?

L’exérèse locale (EL) est de plus en plus utilisée dans les cancers rectaux précoces. Cependant, sa place dans les cancers rectaux pT2 reste controversée en raison d’un risque de métastases ganglionnaires estimé à 20-30 %. Cette étude évaluait si l’absence de facteurs histologiques péjoratifs après EL complète pouvait permettre d’éviter une exérèse totale complémentaire du mésorectum (cTME), sous couvert d’une surveillance rapprochée.

Étude rétrospective multicentrique internationale incluant des patients avec une EL R0 d’un cancer rectal pT2 entre 2015 et 2024. Les patients étaient pris en charge par cTME afin d’établir le statut ganglionnaire, ou bénéficiaient d’une surveillance active (IRM pelvienne et rectoscopie). Les facteurs histologiques de risque comprenaient : mauvaise différenciation, sous-type mucineux ou à cellules en bague à chaton, invasion lymphovasculaire, budding élevé ou invasion périnerveuse. Le critère principal était le taux de métastases ganglionnaires deslésions sans facteur histologique pejoratif.

130 patients ont été inclus avec un suivi médian de 44 mois. Après relecture histologique centralisée, 36 % ne présentaient aucun facteur de risque histologique péjoratif. Au total, 67 % des patients ont bénéficié d’un cTME. Le taux global de métastases ganglionnaires était de 20 %, mais chutait à 6,4 % en l’absence de facteur histologique péjoratif, contre 14 % et 42,5 % en présence d’un ou plusieurs facteurs de risque. Parmi les patients surveillés sans facteur de risque, les taux de récidive locorégionale et métastatique à 3 ans étaient respectivement de 16,5 % et 7,1 %, toutes les récidives ayant bénéficié d’un traitement de rattrapage curatif.

Après relecture histologique experte, certains cancers rectaux pT2 sans facteur histologique péjoratif semblent présenter un faible risque ganglionnaire après EL complète. Chez ces patients sélectionnés, une stratégie de surveillance rapprochée pourrait représenter une alternative crédible au cTME, à condition d’un suivi rigoureux permettant un traitement de rattrapage précoce des récidives. Reste le risque non négligeable de récidive locale ou à distance même sans facteur péjoratif histologique….