Un seul jour d’antibiotique après drainage biliaire chez les patients en angiocholite aiguë, pourquoi faire plus ? Résultats de l’essai controlé randomisé COBRA

Les recommandations internationales à propos de l’angiocholite aigue (Tokyo Guidelines 2018) préconisent 4 à 7 jours d’antibiothérapie après un drainage biliaire adéquat. Des données observationnelles suggéraient qu’un traitement plus court pourrait être suffisant. Cet essai vise à déterminer si 1 jour d’antibiothérapie était non inférieur à 4-7 jours après drainage biliaire endoscopique adéquat chez des patients atteint d’angiocholite.

Essai contrôlé randomisé multicentrique ouvert de non-infériorité dans 31 hôpitaux aux Pays-Bas. Les patients présentaient une angiocholite aiguë, ont obtenu un drainage endoscopique adéquat et une résolution de la fièvre dans les 24 heures après CPRE. Randomisation 1:1 entre 1 jour et 4-7 jours d’antibiothérapie après CPRE, avec stratification selon le résultat des hémocultures et l’étiologie de l’angiocholite (obstruction biliaire bénigne ou maligne). Le critère de jugement principal était la guérison clinique, définie comme l’absence de symptômes à J14 sans récidive ni décès à J30.

Entre 2023 et 2025, 413 patients ont été randomisés (groupe 1 jour : n=205 ; groupe 4-7 jours : n=208). L’âge médian était de 74 ans, 10% présentaient une obstruction maligne, 57,6% une angiocholangite modérée ou sévère, et 35,6% une bactériémie à BGN. En ITT, la guérison clinique survenait chez 95,1% des patients du groupe 1 jour versus 93,7% dans le groupe 4-7 jours démontrant la non-infériorité, confirmée en analyse per-protocole et après analyse de sensibilité. La mortalité à 30 jours était comparable entre les deux groupes (2/205 versus 1/205). Aucune différence n’était observée dans le sous-groupe avec bactériémie. Le groupe 4-7 jours présentait davantage d’effets indésirables.

En cas d’angiocholite aigue dont le drainage biliaire endoscopique est adéquat, un seul jour d’antibiothérapie est non inférieur à 4-7 jours. Ces résultats remettent en question les recommandations actuelles et suggèrent de raccourcir la durée d’antibiothérapie à 1 jour après drainage biliaire y compris en cas de bactériémie ou en cas d’angiocholite sévère.