Anastomose colo-anale différée chez l’obèse : peut-on éviter la stomie ?

L’augmentation mondiale de l’obésité (18 % en France) met au défi les prises en charges chirurgicales. L’obésité augmente le risque de cancer colorectal et la morbidité de sa prise en charge (plus de fistules, plus de complications stomiales). L’anastomose colo-anale différée (ACAD) permettrait de diminuer la réalisation, et donc les complications, liées à l’iléostomie chez les patients obèses. Les résultats du GRECCAR montrent une morbidité et un taux de stomie définitive comparable après ACAD vs anastomose directe et iléostomie. Mais est-elle sans risque surajouté chez ces patients ?

Cette étude rétrospective multicentrique, menée dans 31 centres du GRECCAR, a colligé les patients ayant eu une ACAD après résection antérieure basse. Les résultats ont été comparés entre patients obèses et non obèses, puis à ceux de patients obèses ayant eu une anastomose colo-anale immédiate avec stomie de protection. Une analyse complémentaire avec appariement sur l’IMC a été réalisée. La morbidité post-opératoire, le taux de fistule anastomotique (FA) et le taux de stomie définitive ont été évalués.

306 patients ont eu une ACAD. Chez les 57 patients obèses, le taux de FA était plus élevé (22 % vs 10 %, p=0,016), tout comme l’incidence de maladie thromboembolique veineuse (7,0 % vs 0,4 %, p=0,005). La morbidité globale/sévère et le taux de nécrose colique intra-abdominale n’étaient pas influencés par l’obésité. Après appariement sur l’obésité, les patients obèses avec ACAD ont été comparés aux patients obèses avec anastomose directe. L’ACAD présentait une morbidité globale inférieure (56 % vs 81 %, p=0,006). Il n’a pas été retrouvé de différence sur le taux de FA (22 % vs 17 %, p=0,551), de nécrose colique intra-abdominale (8 % vs 2 %, p=0,363), de morbidité sévère (31 % vs 21 %, p=0,263) ou de mortalité. Le taux de continuité digestive au dernier suivi était similaire (75 % vs 78 %, p=0,832). Dans le groupe ACAD obèse, 67 % des patients n’ont pas eu de stomie.

Chez les patients obèses opérés d’un cancer du rectum, l’anastomose colo-anale différée sans stomie apparaît comme une alternative intéressante à l’anastomose colo-anale immédiate avec stomie de dérivation : morbidité globale moindre, sans augmentation significative des fuites anastomotiques ni de la morbidité sévère, avec une continuité digestive comparable. Deux tiers des patients ont pu éviter toute stomie au cours du suivi.
À nuancer : étude rétrospective et effectifs modestes après appariement, avec un taux de fuite anastomotique qui reste élevé (22 %).