Essai contrôlé randomisé : la fistulotomie avec reconstruction sphinctérienne fait mieux que la LIFT dans les fistules transsphinctériennes hautes

Les techniques d’épargnes sphincteriennes sont des alternatives à la fistulotomie pour la prise en charge des fistules hautes mais font l’objet de peu d’étude comparative.
L’essai FILIP visait à comparer les performances de fistulotomie avec reconstruction sphincterienne (FRS) avec la ligature du trajet fistuleux intersphinctérien (LIFT) dans le traitement de fistules anales hautes d’origine cryptoglandulaire.

Cet essai contrôlé randomisé incluait des patients présentant une fistule anale transsphinctérienne haute d’origine cryptoglandulaire.
Le critère de jugement principal était la cicatrisation complète de la fistule, évaluée à six mois. Les critères de jugement secondaires comprenaient les complications périopératoires, la douleur postopératoire et la durée d’hospitalisation.
Les patients étaient suivi pendant au moins deux ans afin d’évaluer la continence anale, le taux de récidive et la qualité de vie.

Au total, 146 patients ont été randomisés en double aveugle entre LIFT et FRS.
Le taux de cicatrisation était significativement plus élevé dans le groupe FRS (83,5%, vs 73,9% ; p<0,05) dans l'analyse en intention de traiter.
Aucun cas d’incontinence (définie par un score de Wexner ≥4) n’a été observé dans les deux groupes.
La douleur postopératoire était significativement plus faible dans le groupe LIFT à une semaine et à un mois ; cette différence ne persistait pas à six mois.
La qualité de vie évaluée par l’indice de Cleveland Clinic était meilleure dans le groupe LIFT à 6 mois mais dans le groupe FRS à 2 ans en raison d’un taux de récidive plus faible.
Enfin, la durée d’hospitalisation étaient plus courte dans le groupe LIFT.

Cette étude randomisé retrouve une superiorité de la FRS par rapport à la LIFT en terme de guérison des fistules hautes sans majoration du risque d’incontinence anale.
La LIFT offre toutefois un avantage à la phase initiale sur le plan des douleurs post opératoires et de la durée d’hospitalisation.

Un élément soulève des questions : l’absence totale d’incontinence dans les deux groupes, malgré un effectif important et un suivi prolongé, apparaît surprenante et suggère une probable sur-sélection des patients ou une sous‑détection des troubles fonctionnels.