Position du problème
Dans la rectocolite hémorragique (RCH), STRIDE-II retient la rémission clinique et la cicatrisation endoscopique comme cibles à long terme. La cicatrisation histologique n’y est pas une cible formelle, mais une mesure de la profondeur de la rémission. Les données observationnelles associent la rémission histologique à moins de rechutes, mais aucun essai randomisé n’avait comparé ces niveaux de cible sur la survenue de complications.
Méthode
Essai contrôlé randomisé multicentrique chez des adultes ayant une RCH modérée à sévère (sous-score Mayo de saignement rectal ≥ 1 ; score endoscopique Mayo [MES] ≥ 2). 3 cibles sans corticoïdes, de profondeur croissante : rémission symptomatique (saignement rectal = 0 ; groupe 1), plus endoscopique (MES ≤ 1 ; groupe 2), plus histologique (Geboes < 2B.0 ; groupe 3). Le VEDOLIZUMAB était intensifié jusqu'à /4sem pour atteindre la cible. Le critère de jugement principal était le délai avant complication liée à la RCH dans les 80 semaines après atteinte de la cible, groupe 3 contre groupe 1.
Résultat
Au total, 665 patients ont reçu du VEDOLIZUMAB (184, 220 et 261 dans les groupes 1, 2 et 3) ; 22 % avaient déjà reçu un traitement avancé et 63 % avaient un MES à 3. Au total, 400 patients ont atteint leur cible. Il y a eu 51 complications, surtout des recours à un traitement de sauvetage. Le délai avant complication était significativement plus long dans les groupes 3 (HR 0,33 [IC 95 % 0,17-0,67] ; p = 0,0014) et 2 (HR 0,30 [0,14-0,64] ; p = 0,004) que dans le groupe 1. Il ne différait pas entre les groupes 2 et 3 (HR 1,10 [0,45-2,69]), mais 79 % (99/125) des patients du groupe 2 étaient aussi en rémission histologique. La tolérance était comparable entre les groupes, malgré les intensifications.
Conclusion
Viser une cible endoscopique ou histologique plutôt que les seuls symptômes réduit les complications de la RCH : c’est le premier essai randomisé en faveur de la cible endoscopique de STRIDE-II. Le bénéfice propre de l’histologie n’est pas démontré, car viser un MES ≤ 1 suffit le plus souvent à l’obtenir. Prudence toutefois : l’analyse ne porte que sur les patients ayant atteint leur cible, et une seule molécule a été testée.
