Position du problème
La mucosectomie fragmentée (EMR, piecemeal) reste la technique la plus utilisée pour les gros adénomes coliques non pédiculés, mais elle expose aux récidives et impose une coloscopie de contrôle précoce. La dissection sous-muqueuse (ESD) permet une résection monobloc. À 6 mois, l’essai RESECT-COLON avait montré moins de récidives après ESD (0,6 % vs 5,1 % ; IC95% 0,01-0,96), au prix d’effets indésirables plus fréquents, surtout non graves (35,6 % vs 24,5 % ; IC95% 1,0-2,0). Restait à savoir si ce bénéfice persiste à 3 ans et s’il justifie le surcoût initial de l’ESD.
Méthode
Cet essai randomisé en 1:1 mené dans 6 centres experts français incluait 360 patients porteurs d’une lésion colique non pédiculée d’allure bénigne d’au moins 25 mm. Les coloscopies de contrôle étaient faites à 6 et 36 mois. Les critères de jugement secondaires prévus à 36 mois comprenaient la résection curative sans chirurgie (ni récidive ni chirurgie en fin de suivi), la récidive, la qualité de vie (EQ-5D-5L) ainsi qu’une analyse coût-efficacité du point de vue de l’Assurance maladie, selon 4 scénarios de surveillance.
Résultat
Au total, 351 patients ont été analysés. À 36 mois, la résection curative sans chirurgie atteignait 95,3 % après ESD contre 91,3 % après EMR (RR 1,04 ; IC95 % 0,98-1,10). Une chirurgie a été nécessaire chez 4,6 % contre 6,8 % des patients, surtout pour cancer : 5,7 % des lésions d’allure bénigne étaient invasives. Toutes les récidives (1 contre 8 à 6 mois, puis 0 contre 3 tardives) sont survenues après résection R1. L’une, après EMR d’un carcinome intramuqueux et une coloscopie normale à 6 mois, était invasive à 18 mois et a conduit au décès par métastases malgré une colectomie. La qualité de vie ne différait pas. Plus chère au départ, l’ESD coûtait moins à 36 mois : 4 643 € contre 5 607 € (IC95% de la différence -3 279 à +840 €), et 4 587 € contre 6 408 € avec la surveillance recommandée (IC95 % -4 098 à -3 €).
Conclusion
Au niveau individuel, la dissection sous muqueuse (ESD) a l’avantage majeur d’une résection monobloc, offrant des marges saines analysable réduisant le risque de récidive locale précoce, sans récidive en cas de résection R0, avec un surcout initial vis à vis de la résection fragmentée non retrouvé à 3 ans. Elle apparait donc comme une stratégie coût efficace pour notre système de soins.
Le seul cas de récidive invasive survenue après mucosectomie fragmentée, rappelle qu’une coloscopie normale à 6 mois n’exclut pas une récidive tardive !
