Le tovecimig, un compagnon efficace pour le paclitaxel en deuxième ligne pour les cholangiocarcinomes avancés

Le pronostic des cancers avancés des voies biliaires en progression après une première ligne de traitement systémique est sombre. Le tovecimig, anticorps bispécifique anti VEGF-A et anti DLL4, permet un double blocage de la néoangiogenèse tumorale. L’essai COMPANION-002 évaluait si son ajout au paclitaxel en deuxième ligne améliorait le contrôle tumoral.

Cet essai ouvert de phase II/III a randomisé 168 patients (2:1) entre paclitaxel seul (80 mg/m² à J1, J8 et J15 tous les 28 jours) ou associé au tovecimig (10 mg/kg à J1 et J15). Pour être inclus les patients ne devaient pas avoir de mutation actionnable. Le critère de jugement principal était le taux de réponse objective selon RECIST 1.1, évalué en revue centralisée indépendante en aveugle. La survie sans progression (SSP) et la survie globale (SG) étaient des critères secondaires. Un crossover vers le bras expérimental était autorisé après progression confirmée.

L’ajout de tovecimig augmentait le taux de réponse objective : 18,0 % contre 5,3 % (p = 0,0228). La SSP médiane était augmentée à 4,7 mois vs 2,6 mois (HR 0,44 ; p < 0,0001), sans amélioration démontrée de la SG (HR 1,05 ; p = 0,78). Dans le bras paclitaxel, 54 % des patients avaient reçu l’association après progression sous monothérapie. La SSP2 des patients ayant reçu secondairement l'association était améliorée en comparaison à la SSP1 sous paclitaxel seul (3,5 vs 1,9 mois, p = 0,0035). La toxicité était accrue : les événements indésirables grade ≥3 concernaient 40 % contre 19 % des patients, et les événements indésirables entraînant un arrêt, 40 % contre 15 %. Sous paclitaxel + tovecimig, les principales toxicités de grade ≥3 étaient l’hypertension (44 %) et la neutropénie (36 %).

Le tovecimig en association au paclitaxel améliore le taux de réponse et la SSP en comparaison au paclitaxel seul dans les cholangiocarcinomes avancés ayant progressé sous gemcitabine + cisplatine. L’association s’accompagne d’une toxicité accrue. Le crossover ne permet pas de conclure sur la SG. Ces résultats constituent un signal d’activité. Le bras contrôle paclitaxel seul est discutable, le standard de deuxième ligne dans les guidelines de l’ESMO étant le FOLFOX. Le standard de première ligne intègre désormais de l’immunothérapie. Des données supplémentaires sont attendues.