Position du problème
L’association trifluridine/tipiracil (FTD/TPI) + bevacizumab (beva) est depuis l’essai SUNLIGHT un traitement de référence en troisième ligne du cancer colorectal métastatique. Cette association est limitée par sa toxicité, notamment hématologique avec 35 à 40 % de neutropénie grade 3-4. Peut-on mieux tolérer le traitement sans compromettre la survie, simplement en modifiant le schéma d’administration ? L’essai japonais PRABITAS compare le schéma classique (J1-J5, J8-J12 tous les 28 jours) à un schéma sur 14 jours avec une administration une semaine sur deux (J1-J5, tous les 14 jours).
Méthode
Cette phase III japonaise pragmatique, ouverte, de non-infériorité a randomisé 972 patients entre FTD/TPI + bevacizumab selon le schéma classique ou toutes les deux semaines. Le critère de jugement principal était la survie globale (SG) en intention de traiter, avec une marge de non-infériorité du HR de 1,25. Les critères d’inclusion étaient larges et les décisions thérapeutiques (posologie initiale, modification de la posologie, surveillance) laissées au libre choix de l’investigateur. Les critères de jugement secondaires incluaient la survie sans progression (SSP) et la toxicité.
Résultat
Chez les 970 patients analysés en intention de traiter, après un suivi médian de 17,9 mois, le schéma une semaine sur deux était non inférieur pour la SG : 11,3 contre 10,3 mois (HR 0,93 ; IC95 % 0,80–1,08). La SSP médiane était identique : 3,9 mois (HR 0,93, IC95 % 0,81-1,06). La neutropénie de grade ≥3 était drastiquement réduite de 39 % à 13 %, la neutropénie fébrile de 5 % à 1 % et le recours au G-CSF de 13 % à 3 %. L’anorexie de grade ≥2 (15 % contre 26 %) et la diarrhée de grade ≥2 (4 % contre 10 %) étaient également moins fréquentes. Les réductions de dose (31 % contre 48 %) et reports de cycle (58 % contre 68 %) étaient moins fréquents.
Conclusion
Changer le calendrier plutôt que la molécule : PRABITAS démontre la non-infériorité en SG du schéma une semaine sur deux pour le FTD/TPI, avec une nette réduction de la toxicité et un meilleur maintien de la dose-intensité. Cet essai pragmatique proche des conditions de vie réelles nous incite à changer dès maintenant notre pratique !
