Position du problème
Dans le carcinome hépatocellulaire (CHC) non résécable limité au foie, la chimioembolisation (TACE) reste une option thérapeutique de référence. L’étude LEAP-012 avait montré une amélioration significative de la survie sans progression (SSP) avec l’ajout du Lenvatinib et du Pembrolizumab à la TACE, sans bénéfice démontré en survie globale (SG). Cette nouvelle analyse, après un suivi prolongé, permet d’évaluer si ce contrôle tumoral est associé à un gain de survie.
Méthode
Il s’agit d’un essai de phase III randomisé, mené en double aveugle, comparant TACE + Lenvatinib (8 ou 12 mg/j) + Pembrolizumab (400 mg/6 semaines) à TACE + double placebo. Les 480 patients avaient un CHC non métastatique non accessible à un traitement curatif, Child-Pugh A, ECOG 0–1, sans invasion portale. Les deux critères principaux étaient la SSP selon RECIST 1.1 et la SG. Cette analyse actualise les données de SG après un suivi médian de 44,2 mois.
Résultat
Après un suivi médian de 44,2 mois, aucun bénéfice en SG n’était observé, avec une médiane de 40,4 versus 40,8 mois (HR 0,98 ; IC95 % 0,76–1,26, p=0,4442). Le gain de SSP persistait (14,6 vs 10,2 mois ; HR 0,70 ; p= 0,0018), avec un taux de réponse objective supérieur selon RECIST 1.1 (48,1 % vs 33,7 %, p=0,0005) et mRECIST (71,3 % vs 49,4 %, p<0,0001). À 3 ans, les taux de SG étaient quasiment identiques (55,3 % vs 55,4 %). Cette intensification s'accompagnait d'une toxicité nettement accrue avec des effets indésirables liés au traitement de grade ≥ 3 chez 72,2 % vs 32 %, des arrêts pour toxicité chez 8,9 % vs 1,7 % et des décès liés au traitement chez 1,7 % vs 0,8 %.
Conclusion
LEAP-012 confirme qu’un meilleur contrôle tumoral ne se traduit pas nécessairement par un allongement de la survie. À l’instar d’EMERALD-1, l’absence de bénéfice en SG malgré un gain significatif de SSP pose la question de la pertinence de ce critère de jugement dans les essais associant TACE et immunothérapie. Compte tenu de la toxicité accrue, l’ajout systématique du Lenvatinib-Pembrolizumab à la TACE ne peut être considéré pour l’instant comme un nouveau standard. L’enjeu reste d’identifier les patients pouvant réellement bénéficier de cette intensification.
