Le Carvédilol : pour l’ascite aussi ça colle?
Position du problème
Le Carvédilol prend une place de plus en plus importante dans la prise en charge de la cirrhose avec la prévention primaire du saignement chez les patients avec VO à haut risque mais également dans la réduction du risque de décompensation chez les patients avec hypertension portale symptomatique. Cependant, les données sur l’efficacité du carvédilol pour la prévention des complications liées à l’ascite chez des patients cirrhotiques, telles que l'infection du liquide d’ascite (ISLA), l'insuffisance rénale aigue (IRA), l'ascite réfractaire (AR) ou l'hyponatrémie sévère (HypoNa) sont limitées.
Méthode
Des patients (pts) cirrhotiques (Child-Pugh (CP) 7 à 11) avec une ascite clinique non compliquée d’apparition récente, sans VO ou avec des VO à faible risque ont été randomisés dans un groupe Carvédilol (groupe A) ou placebo (groupe B) associé au traitement standard (TS) (diurétiques +/-albumine). Le critère de jugement principal composite était l’incidence de l’ascite compliquée (AR, IRA, ISLA, HypoNa) à 1 an. Les critères de jugement secondaires étaient la nécessité d’une paracentèse, l’évolution du gradient porto-sinusoidal (GPS), les scores CP et MELD et la mortalité à 1 an.
Résultat
104 pts ont été randomisés 1:1 entre les 2 groupes avec des caractéristiques comparables. Les pts du groupe A avaient une incidence plus faible d'ascite compliquée à 1 an (38,5 % vs. 67,3 % p = 0,03), liée à la réduction de l'IRA (34,6% vs 63,4% p = 0,003) et de l’AR (17,3% vs 34,6% p=0,04). Par ailleurs les pts traités par Carvédilol vs TS avaient un meilleur contrôle de l’ascite (61,5% vs 31,8% p=0,01), avec moins de recours à la paracentèse (26,9% vs 57,6% p=0,001), un score CP plus bas (8,15 vs 9,36 vs p = 0,003), une diminution du gradient porto-systémique de 14,9 à 11,9 mmHg(p=0,042) et une mortalité moindre à un an (9,6 % contre 25% p=0,03). Le profil de tolérance était très rassurant
Conclusion
L'utilisation du carvédilol chez les patients atteints de cirrhose avec ascite sans VO ou avec des VO à faible risque est sûre et permet une diminution des complications de l’ascite, de l’hypertension portale et de la mortalité à 1 an. Attention cependant au management du traitement chez ces patients dont l'hémodynamique est parfois précaire. Il s'agit d'une validation d'une indication théorique du Carvedilol, à confirmer avec plus vastes effectifs pour nous conforter dans notre pratique quotidienne afin d e continuer à augmenter l'espérance de vie de nos patients atteint de cirrhose.
Manon EVAIN, Paris