Corticoïdes dans l’HAA : faut-il traiter malgré l’amélioration ? Un essai interrompu laisse la question ouverte

L’hépatite alcoolique sévère (HAA) est une urgence hépatologique avec un fort risque de mortalité. En l’absence de contre-indication, les corticoïdes sont recommandés mais exposent à un risque infectieux. Cependant, une proportion significative de patients ont une amélioration spontanée précoce de la bilirubine associée à une meilleure survie, soulevant la question de l’utilité du traitement dans ce sous-groupe. Cette étude visait donc à évaluer l’efficacité des corticoïdes chez les patients présentant une HAA avec amélioration spontanée précoce de la bilirubine.

Il s’agit d’un essai randomisé de supériorité multicentrique Belge mené entre 2018 et 2024. L’étude incluait des patients majeurs avec HAA prouvée par biopsie, un Maddrey ≥ 32 à l’admission, et une baisse spontanée de la bilirubine >10 % entre J5–J10. Les patients ont reçu méthylprednisolone (32 mg/j, 28 j) ou placebo. Critère principal : survie à 3 mois. Critères secondaires : survie à 1 mois et infections. L’étude prévoyait d’inclure 70 patients par bras pour atteindre une puissance de 80% en analyse mITT après exclusion des diagnostics infirmés par la biopsie.

Soixante-neuf patients ont été randomisés (38 sous méthylprednisolone, 31 sous placebo). Les caractéristiques à l’inclusion étaient comparables. L’intensité de la baisse de bilirubine avant randomisation était similaire (31 % vs 27 %). À 3 mois, aucune différence significative de survie n’a été observée entre les deux groupes (83 % vs 82 %, p = 0,88), ni sur la survie à 1 mois (95 % vs 94 %) ni sur le taux d’infection (48% vs 38%, ns). L’âge et le score de Lille étaient les seuls facteurs associés à la mortalité en analyse univariée et le score de Lille en analyse multivariable. L’étude a été arrêtée prématurément pour faible recrutement.

Cette étude n’a pas réussi à inclure le nombre nécessaire de patients pour mettre en évidence le bénéfice éventuel des corticoïdes chez les patients atteints d’hépatite alcoolique sévère présentant une diminution spontanée de la bilirubinémie après l’admission. Les auteurs proposent d’attendre cinq jours après l’admission avant d’initier un traitement corticostéroïde, notamment pour éliminer une infection, confirmer le diagnostic et évaluer la cinétique de la bilirubine mais d’autres études seront nécessaires pour s’affranchir du traitement dans ce sous-groupe.