Position du problème
La cirrhose biliaire primitive (CBP) est une affection auto-immune des petites voies biliaires. Le principal facteur pronostic est la réponse au traitement, évaluée par une amélioration des tests hépatiques. Hors, 40% des patients sont non répondeurs à l’AUDC en première ligne. Mondialement, le choix du traitement de deuxième ligne (2L) n’est pas consensuel et nous manquons de données permettant de choisir entre acide obéticholique (AOC) et fibrates (FIB). Cette étude compare la survie sans transplantation des patients atteints de CBP sous traitement de 2L dans une cohorte mondiale de CBP.
Méthode
Il s’agit d’une cohorte rétrospective de 1 333 patients atteints de CBP traités en 2L par AOC ou FIB (en plus de l’AUDC) dans 40 centres hépatiques en Europe, au Japon, en Amérique du Sud et du Nord. Seuls les patients exposés à un seul traitement de 2L (AOC ou fibrate) ont été inclus. Le critère de jugement principal était la survie sans transplantation, ajusté sur la gravité de la fibrose, l’âge. Le modèle des risques proportionnels de Cox a été utilisé pour évaluer les facteurs associés (HR) à la survie sans transplantation en analyse uni et multivariée.
Résultat
Dans cette cohorte, composée de 87 % de femmes, de 57 ans d’âge médian, 48% des patients étaient traités par AOC et 52% par FIB avec un suivi médian de 30 mois. Les patients sous AOC étaient plus souvent cirrhotiques (30,5 % vs 19,4 %, p < 0,001) et avaient une médiane de PAL à l'initiation supérieure (2N vs 1,72N, p<0,001). Après ajustement sur la cirrhose, aucune différence significative en termes de survie n'a été observée entre les groupes AOC et FIB en analyse multivariée (HR 1,01, p = 0,77). Les facteurs de mauvais pronostics étaient la présence d'une cirrhose, d'un taux de PAL plus élevés et le délai plus élevé avant la L2 (HR 2,20, 1.23 et 1.01 respectivement, significativement).
Conclusion
Cette étude n’a démontré aucune différence en termes de survie sans transplantation chez les patients traités par fibrates et par AOC en L2 de CBP non répondeuses à l’AUDC et ne permet pas de privilégier un traitement à un autre.
Si certains paramètres pronostiques sont non contrôlables, liés à la gravité de la maladie, tels que la fibrose hépatique avancée et le taux élevé des PAL en début de traitement, ce travail nous incite à l’initiation précoce du traitement de deuxième ligne, chez les patients ne répondant pas à l’AUDC, notamment les plus graves, afin d’améliorer le pronostic.