Position du problème
L’insuffisance hépatique aiguë sur chronique (ACLF) associe une dysfonction systémique majeure, une altération de l’albumine native et une inflammation intense menant à des défaillances multi-organes. Face à une lourde mortalité à court terme, la prise en charge standard est insuffisante et la transplantation hépatique (TH) reste le seul recours curatif. L’essai APACHE évalue l’efficacité et la sécurité de la plasmaphérèse à l’Albutein 5% (PE-A5 %) en plus du traitement médical standard (SMT) afin de stabiliser ces patients et d’améliorer leur pronostic.
Méthode
Cet essai de phase 3, multicentrique (29 centres, Europe/Amérique), randomisé et en ouvert a inclus 274 patients atteints d’ACLF de grade 1b à 3a (critères EASL-CLIF). Ils ont été randomisés (1:1) entre traitement médical standard seul (SMT) et SMT associé à une plasmaphérèse à l’Albutein 5% (4 à 9 séances, complétée par IVIg 200mg/kg et PFC). Le critère principal était la survie globale à 90 jours hors TH. Les critères secondaires incluaient la survie sans transplantation hépatique (TH), la survie à 28 jours et la tolérance concernant les événements indésirables liés au traitement (TEAE).
Résultat
L’ajout de la PE-A5% améliore significativement la survie globale à 90 jours : le taux de décès sans transplantation tombe à 37,8% (n=51) dans le bras PE-A5% contre 49,6% (n=69) sous SMT seul (HR 0,65 [0,45-0,94] ; p=0,021). Ce bénéfice est particulièrement marqué dans l’ACLF de grade 2 (HR 0,55 [0,34-0,90]). En revanche, la survie sans TH à 90 jours reste similaire entre les deux groupes (HR 0,83 [0,62-1,12] ; p=0,22), avec 36 TH sous PE-A5% vs 20 sous SMT. Le HR de la survie globale à 28 jours est de 0,67 (p=0,06). Sur le plan de la tolérance, le taux d’événements indésirables graves conduisant au décès est superposable entre les deux bras (7,0% vs 7,2%).
Conclusion
Chez les patients présentant une ACLF de grade 1b, 2 ou 3a, l’association traitement médical standard + PE-A5% démontre un profil bénéfice-risque très favorable en améliorant significativement la survie globale à 90 jours, en particulier chez les profils de gravité intermédiaire (grade 2). Bien que le recours aux échanges plasmatiques augmente logiquement les événements indésirables mineurs à modérés, la procédure s’avère sûre. Sans modifier la survie sans greffe, cette stratégie agit comme un traitement d’attente avant la transplantation hépatique.
