Position du problème
Le TIPS de sauvetage est le traitement de référence de l’hémorragie variqueuse aiguë réfractaire chez le patient cirrhotique. Malgré un contrôle du saignement dans plus de 80 % des cas, la mortalité à 6 semaines reste élevée (30–50 %). Des critères de futilité (Child-Pugh ≥14, MELD ≥30, lactate ≥12 mM) ont été proposés, avec une mortalité estimée >90 %, notamment hors projet de transplantation hépatique (TH). Leur validation prospective restait nécessaire afin d’optimiser la sélection des candidats au TIPS.
Méthode
Cette étude ancillaire prospective du registre européen EuroTIPS a inclus les cirrhotiques consécutifs traités par TIPS de sauvetage ou d’urgence entre 2020 et 2024 dans 19 centres. Les patients ont bénéficié d’un suivi clinique prolongé (à 1, 3, 6, 9 et 12 mois, ou jusqu’au décès/transplantation hépatique). Le critère de jugement principal était la mortalité à 42 jours (J42), la TH étant traitée comme un événement compétitif. L’objectif était d’évaluer les seuils historiques de futilité et de valider un nouveau score composite sur une cohorte rétrospective externe (n=164).
Résultat
Parmi les 177 patients inclus, la mortalité à J42 était de 24,3 %. Les seuils historiques de futilité n’ont pas permis d’identifier de façon fiable les patients à très haut risque de mortalité: un seul patient présentait un Child-Pugh ≥14 et une survie de 37 % était observée chez ceux ayant un MELD ≥30 et/ou un lactate ≥12 mM. Un nouveau score pronostique intégrant l’âge, l’ascite, la bilirubine, l’INR, la créatinine et le recours aux vasopresseurs a montré une bonne discrimination (AUROC=0,81). Un score ≥90 était associé à une mortalité de 100 % à J42 dans la cohorte de dérivation et à 86 % de mortalité globale (93 % sans TH) dans la cohorte de validation.
Conclusion
Cette cohorte prospective ne valide pas les critères historiques de futilité fondés sur le MELD ou le lactate seuls. Les décisions d’exclusion reposant sur ces seuls paramètres méritent donc d’être reconsidérées. Le nouveau score EuroTIPS (≥90 points) constitue un outil multiparamétrique performant pour identifier les patients à très haut risque de décès et pourrait aider à la sélection des candidats au TIPS de sauvetage, en particulier chez les patients non candidats à la transplantation hépatique.
