Position du problème
L’hypertension pulmonaire (HP) est fréquente dans la cirrhose. Sa définition a été récemment revue dans les recommandations ESC/ERS 2022 avec un abaissement du seuil diagnostic de PAPm de 25 à 20 mm d’Hg et une classification en phénotypes pré-capillaire, post-capillaire, combiné et le nouveau dit «non-classé» dont le pronostic est inconnu chez les patients compensés. L’objectif de l’étude était d’évaluer si ce nouveau phénotype et la sévérité de l’HPP influencent la survie à long terme et la mortalité non liée au foie, indépendamment de la progression intrinsèque de la maladie hépatique.
Méthode
Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique (2016-2023) sur 325 patients cirrhotiques compensés, suivis sur une durée médiane de 4,8 ans et ayant eu un cathétérisme cardiaque droit et une mesure du gradient de pression veineuse hépatique (HVPG) couplés. L’HP a été classée selon les critères 2022 (pré-capillaire, post-capillaire, non classée, combinée) et stratifiée par sévérité (légère: 21–24 mmHg; patente: ≥25mmHg). Les critères de jugement à 5 ans étaient la survie sans transplantation et la mortalité non liée au foie (survenue de HCC, d’une transplantation (TH) et ACLF censurés).
Résultat
325 ont été inclus, 83 % ayant d’HPPCS. La prévalence de l’HP selon les critères 2022 atteint 61%: 30% non classée, 15% post-capillaire, 13% pré-capillaire, 3% combinée. L’abaissement du seuil fait chuter la part de patients idem de 80% à 39%. À 5 ans, la survie sans TH décline de 73,2 % sans HP à 61,2% pour les non classée et 54,9% dans le groupe pré/post (p=0,003) et la mortalité extra-hépatique s’élève à 4,6%, 13,5% et 24,5% (p<0,001) respectivement. Une HP, même légère, aggrave le pronostic. En analyse multivariée, seule l'HP patente est facteur de mortalité globale comme l'âge, le score Child-Pugh et l'hémoglobine alors que toute HP est associée à la mortalité cardiovasculaire.
Conclusion
Chez les patients atteints de cirrhose compensée, la présence d’une HP asymptomatique, même légère (21-24 mmHg) ou non classée, est un puissant facteur prédictif de mortalité extra-hépatique à 5 ans. Ces résultats valident en hépatologie la pertinence pronostique des critères ESC/ERS 2022. Des études prospectives restent indispensables pour déterminer si ces patients antérieurement non considérés comme ayant une HP et/ou nouvellement classifiés « non classés » justifient d’un suivi cardiologique renforcé ou de thérapeutiques ciblées.
