Position du problème
Le diamètre optimal de dilatation du TIPS chez les patients cirrhotiques avec ascite réfractaire reste débattu. Les recommandations de l’EASL préconisent l’utilisation du plus petit diamètre permettant d’obtenir une réponse hémodynamique adéquate, sans toutefois définir de seuil précis. Une stratégie de sous-dilatation du TIPS (≤7 mm) a été proposée afin de limiter le risque d’encéphalopathie hépatique (EH), principale complication de cette procédure. Toutefois, l’impact de cette approche sur la survie et le contrôle de l’ascite restait mal établi.
Méthode
Cette étude internationale multicentrique rétrospective visait à comparer les résultats des TIPS sous-dilatés à 7 mm versus TIPS standards (≥8 mm) chez les patients cirrhotiques avec ascite réfractaire. Les patients cirrhotiques ayant bénéficié d’un TIPS couvert entre 2007 et 2024 dans 11 centres internationaux ont été inclus et appariés sur leur score de propension. Les critères principaux étaient la mortalité globale et la survenue d’EH. Le contrôle de l’ascite et la dysfonction du TIPS, définie par une sténose ou une occlusion nécessitant une révision, étaient également étudiés.
Résultat
Sur les 1019 patients inclus, 766 patients ont été analysés après appariement sur score de propension (383 TIPS sous-dilatés et 383 TIPS standards). La stratégie des TIPS sous-dilatés était associée à une réduction significative de la mortalité comparativement aux TIPS standards (21% vs 29% à 2 ans ; 30% vs 42% à 4 ans). Le risque d’encéphalopathie hépatique était également significativement diminué avec les TIPS sous-dilatés (28% vs 39% à 1 an). Ces bénéfices persistaient même après ajustement sur les cibles hémodynamiques en fin de procédure. Le contrôle de l’ascite et le risque de dysfonction du TIPS étaient comparables entre les deux stratégies.
Conclusion
Dans cette large cohorte internationale de patients cirrhotiques avec ascite réfractaire, la stratégie des TIPS sous-dilatés est associée à une meilleure survie et à une diminution du risque d’encéphalopathie hépatique, sans perte d’efficacité sur le contrôle de l’ascite ni d’augmentation du taux de dysfonction de TIPS. Le bénéfice persiste après ajustement sur les cibles hémodynamiques, soutenant une stratégie de dilatation progressive du TIPS chez ces patients.
