Transplantation hépatique : une vie sans immunosuppression ?

Après transplantation hépatique, la survie à long terme reste inférieure à celle de la population générale appariée, avec 4 décès sur 5 potentiellement associés aux complications de l’immunosuppression (IS). L’arrêt complet de l’IS est possible chez certains patients sélectionnés, mais le risque de lésions chroniques du greffon reste mal connu. Cette étude mondiale avait pour objectif de décrire les caractéristiques et le devenir à long terme des patients ayant réussi un sevrage complet de l’immunosuppression.

Étude rétrospective internationale menée dans 31 centres de 15 pays, sous l’égide de l’ILTS. Étaient inclus des adultes et enfants ayant eu une première transplantation hépatique, avec arrêt complet de l’immunosuppression depuis au moins 12 mois. Les retransplantations et greffes multi-organes étaient exclues. Le suivi évaluait la sécurité du sevrage à long terme, incluant lésions histologiques du greffon, rejet, perte de greffon, mortalité et évolution des comorbidités cardiovasculaires liées à l’immunosuppression (IS).

Au total, 287 patients étaient inclus (223 adultes, 64 enfants), soit 0,46% de la population transplantée de référence; le sevrage complet d’IS concernait 0,4% des adultes et 0,8% des enfants. Il survenait 9,4 ans après la greffe, avec 7,8 ans de suivi post-sevrage. Chez l’adulte, il s’associait à une diminution significative du diabète (34 à 20%) et de l’HTA (59 à 31%). Parmi 108 patients avec biopsies appariées pré/post-sevrage, seuls 43,5% avaient une tolérance histologique complète; 30% aggravaient leur fibrose et 22% présentaient une inflammation de novo, sans impact sur la mortalité ni perte de greffon immunologique. La survie à 5 ans était de 91,2% chez l’adulte et 100% chez l’enfant.

Le sevrage complet de l’immunosuppression après transplantation hépatique reste exceptionnel et concerne des patients très sélectionnés. Dans cette cohorte, il s’accompagnait d’un bénéfice métabolique chez l’adulte et d’une excellente survie, sans perte de greffon d’origine immunologique. Il est dommage qu’aucune donnée sur les survenues de cancer n’ait été communiquées. Des anomalies histologiques modérées pouvaient survenir, mais sans impact démontré sur la mortalité. L’enjeu est désormais d’identifier les candidats les plus sûrs pour cet arrêt afin d’élargir prudemment cette stratégie.