Position du problème
La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une cholangiopathie chronique pouvant se compliquer d’une cholestase, d’angiocholite, de sténose biliaire ou de cancer biliaire. Le prurit cholestatique, fréquent, peut être invalidant, favorisant fatigue et troubles du sommeil. Aucun traitement n’est approuvé à ce jour. Le Volixibat (VLX), inhibiteur d’IBAT, bloque la réabsorption iléale des acides biliaires (AB) et interrompt leur cycle entéro-hépatique. L’essai VISTAS évalue son efficacité dans le prurit modéré à sévère lié à la CSP (par le score de prurit Adult ItchRO (SAI) et sa tolérance.
Méthode
VISTAS est un essai pivot international, randomisé 1:1, en double aveugle, versus placebo (Plb), conduit dans 103 centres sur 28 semaines. Les patients ≥12 ans avec CSP confirmée et prurit modéré à sévère (SAI≥4/10) étaient randomisés en deux bras : Volixibat 20 mg x2/j (n=54) ou placebo x2/j (n=57). Le critère principal était la variation du SAI entre l’inclusion et les 12 dernières semaines de traitement. Les critères secondaires incluaient la proportion de répondeurs (baisse ≥2 pts), la qualité de vie, le taux plasmatique d’acides biliaires, les tests hépatiques et la tolérance.
Résultat
Les groupes étaient globalement comparables, avec un prurit initial marqué (SAI 6,3 sous VLX vs 6,1 sous Plb) hormis des AB plus élevés sous VLX. Le VLX réduisait significativement le SAI (-2,72 vs -1,08; p<0,0001), avec un effet rapide dès S2 et maintenu jusqu’à S28. La proportion de répondeurs était significativement plus importante sous VLX : baisse ≥2 points du SAI chez 56% vs 26% (p=0,0019) et ≥3 points chez 37% vs 11% (p=0,0011). Sous VLX, le sommeil s’améliorait selon le score PROMIS et le taux plasmatique d'AB diminuaient significativement. Le profil de tolérance était cohérent avec l’inhibition d’IBAT : plus de diarrhées (40% vs 9%), sans effet indésirable grave lié au traitement.
Conclusion
VISTAS apporte la première preuve contrôlée d’un bénéfice d’un inhibiteur d’IBAT sur le prurit modéré à sévère de la CSP, dans un essai de grande ampleur. Sous VLX, l’amélioration était rapide, maintenue dans le temps et cliniquement pertinente, avec davantage de répondeurs et un bénéfice sur la qualité de vie, notamment le sommeil. La tolérance, essentiellement digestive, restait cohérente avec le mécanisme d’action, sans EI grave lié au traitement. Le VLX pourrait ainsi combler un besoin symptomatique majeur dans la CSP.
