Position du problème
La stratégie « step-up » reste encore largement utilisée en pratique, réservant les biothérapies aux échecs des traitements conventionnels. L’essai PROFILE avait pourtant démontré à 48 semaines la supériorité d’une approche « top-down » dès le diagnostic, associant infliximab et immunomodulateur, avec notamment une réduction spectaculaire du recours à la chirurgie abdominale.
Il restait à savoir si ce bénéfice se maintient durablement et influence réellement l’évolution de la maladie.
Méthode
Suivi sur 5 ans de l’essai PROFILE pour 92% (357/386) des adultes atteints de maladie de Crohn récemment diagnostiquée. Les patients étaient répartis en 2 groupes similaires de 193 patients entre stratégie top-down (infliximab + immunomodulateur) et step-up (SU). Le critère principal était la nécessité d’une chirurgie abdominale liée à la maladie ; les critères secondaires comprenaient la progression B2/B3, les hospitalisations, ainsi que la tolérance via les infections graves et les cancers.
Résultat
Dans le bras top-down, le nombre de chirurgies était 4,3 fois inférieur (6/193 vs 28/193). La progression vers les types B2/B3 était également moins fréquente (13 % contre 33 %, OR = 2,61), et les formes B3 étaient rares, tout comme les hospitalisations hors chirurgie (15 % contre 44 %, OR = 3,75). Les avantages ont été visibles dès la première année et se sont poursuivis au fil du temps. À la fin du suivi, 78 % des patients du groupe SU avaient reçu une biothérapie et plus de la moitié un anti-TNF au bout d’un an, ce qui n’a pas permis d’atteindre les résultats du top-down, notamment en termes de contrôle de l’inflammation. Aucun risque accru d’infections graves ou de cancer n’a été observé
Conclusion
Le traitement top-down dès le diagnostic réduit significativement les chirurgies, la progression vers une forme compliquée (B2/B3) et les hospitalisations, avec un profil de sécurité rassurant sur 5 ans. Ces données mettent en évidence un point clé : retarder l’exposition aux biothérapies, même avec un step-up accéléré, ne permet pas de rattraper le retard. Pour modifier durablement le cours de la maladie de Crohn, il ne faut pas rater la fenêtre d’opportunité dès le diagnostic. Le top-down précoce devrait être considéré comme le standard of care.
