Position du problème
La maladie de Crohn anopérinéale fistulisante reste un défi thérapeutique majeur. Malgré les anti-TNF, de nombreux patients sont résistants aux traitements. Les données contrôlées avec l’ustékinumab (UST) étaient jusqu’ici quasi inexistantes.
Méthode
L’essai USTAP, est un essai français randomisé, en double aveugle, contrôlé versus placebo, incluant 32 patients (16 ustekinumab, 16 placebo) atteints de maladie de Crohn anopérinéale sévère, majoritairement déjà exposés aux anti-TNF (69 %). Tous ont bénéficié d’un traitement chirurgical standard si nécessaire. L’ustekinumab était administré en induction puis en maintenance toutes les 8 semaines. Le critère principal à S12 était la rémission combinée, définie par l’absence d’écoulement clinique et d’abcès > 2 cm à l’IRM pelvienne.
Résultat
À S12, la rémission combinée a été observée chez 62,5 % des patients sous UST contre 25 % sous placebo. La rémission clinique seule était de 69 % versus 31 % et la rémission radiologique de 87,5 % versus 75 %. Une analyse exploratoire n’a pas retrouvé de lien significatif entre les concentrations sériques d’UST à S12 et la réponse clinique.
À S48, la persistance du traitement était de 56 % dans le bras UST contre 12,5 % dans le bras placebo. Neuf patients du bras placebo ont ensuite été traités par UST. Deux arrêts précoces ont été notés dans le bras placebo pour événements indésirables graves (abcès anal et abcès péri-iléal). Aucun signal de sécurité inattendu n’a été identifié.
Conclusion
Chez des patients sévères, dont près des deux tiers avaient déjà échoué aux anti-TNF, l’ustékinumab confirme un bénéfice clinique significatif à court terme dans la MC anopérinéale fistulisante. USTAP reste l’une des rares études randomisées contrôlées dans cette population difficile, renforçant la place de l’ustékinumab comme option thérapeutique crédible pour ces patients.
