L’essai EPIC. Effet du mode d’accouchement sur l’incontinence anale après un second accouchement chez les patientes ayant eu une rupture sphinctérienne lors du premier: un essai contrôlé randomisé.

Position du problème

En cas de lésion sphinctérienne dans les suites d'un premier accouchement, plusieurs équipes recommandent une césarienne pour les grossesses ultérieures afin de préserver la fonction anale. Cependant, ce mode d’extraction fœtale présente des risques materno-foetaux, rares mais graves. Le dilemme est le suivant: faut-il accepter un risque fonctionnel fréquent ou un risque vital rare? L'objectif de ce travail était d'évaluer la fonction anale selon le mode d'accouchement.

Méthode

Toutes les femmes enceintes (seconde grossesse) et ayant une histoire de traumatisme périnéal lors du premier accouchement (déchirure périnéale du 3ème degré ou forceps) ont bénéficié d'une échographie endo-anale. Celles présentant des lésions sphinctériennes étaient randomisées en 2 groupes: accouchement par voie basse (AVB) ou césarienne. L'objectif principal était la continence anale à 6 mois. Ont été également évaluées la continence urinaire, la qualité de vie (SF-12) et la sexualité.

Résultat

222 femmes ont été randomisées: 112 dans le groupe voie basse et 110 dans le groupe césarienne. A 6 mois, le score de Vaizey était de 1 [IQR=0-3] dans le groupe voie basse et de 1 [IQR=0-4] dans le groupe césarienne (p=0.30). L’incontinence anale (IA) transitoire à 6-8 semaine était plus fréquente dans le groupe AVB (26% vs 11.7%, p=0.035). L'incontinence urinaire, la sexualité et la qualité de vie ne différeraient pas entre les 2 groupes à 6 mois.

Conclusion

Chez les femmes ayant présentées des lésions sphinctériennes après un premier accouchement, la césarienne réduit le taux d'incontinence anale transitoire mais ne montre aucun bénéfice à 6 mois de l'accouchement en terme de continence (anale et urinaire), sexualité et qualité de vie. Ces résultats suggèrent que la césarienne prophylactique ne doit plus être recommandée dans cette indication.

Reda Boudiaf. Bordeaux.