Perforation diverticulaire : quelle chirurgie ?
Position du problème
Le standard thérapeutique dans la prise en charge de la perforation diverticulaire est la résection chirurgicale +/- anastomose. Le lavage par voie laparoscopique est actuellement l'objet de nombreuses études (7 méta analyses et 3 essais cliniques randomisés). Toutefois, les conclusions sont contradictoires et il n'existe pas de résultats publiés concernant le suivi sur le long terme.
Méthode
L'objectif est l'évaluation comparative à long terme (4-6 ans) de ces deux techniques concernant la morbi-mortalité (stomie, récurrence,...). Les critères d'inclusion étaient toute suspicion clinique de perforation diverticulaire avec confirmation scannographique de la présence de bulle d'air extra digestive. 199 patients ont été randomisés entre 2 groupes : résection vs lavage laparoscopique.
Résultat
145 patients présentaient une perforation diverticulaire confirmée lors de la chirurgie. 141 patients on pu être analysés pour l'étude sur le long terme (suivi moyen = 59 mois). Respectivement dans les groupes "lavage laparoscopique" et "résection", le taux de mortalité était de 32% vs 25% (p=0,36), le taux de stomies était de 8,0% vs 32,7% (p=0,02) et la récurrence était de 21% vs 4% (p=0,003).
Conclusion
Il n'existe aucune différence concernant la mortalité sur le long terme entre les 2 techniques mais bien que la mise en place d'une stomie était significativement plus fréquente après résection, le lavage laparoscopique expose à un risque de récurrence 5 fois plus élevé et donc à un risque de reprise chirurgicale avec résection dans un second temps. La décision chirurgicale doit donc être collégiale.
Grégoire Philippe BESSI, Rennes