GRECCAR 17 : peut-on vraiment se passer de la stomie après anastomose rectale basse ?

Après résection rectale et anastomose rectale basse, l’iléostomie de protection est réalisée en routine pour atténuer les conséquences d’une fistule anastomotique. L’iléostomie est pourvoyeuse de morbidité à court et à long terme (20 à 60 %). L’utilisation des critères AFORS pour moduler l’indication d’iléostomie améliore-t-elle la qualité de vie à long terme sans augmenter la morbidité ?

Cet essai contrôlé randomisé multicentrique de supériorité inclut des patients opérés d’un cancer du rectum avec une anastomose rectale basse. Dans le groupe expérimental, l’indication d’iléostomie et son délai de fermeture ont été guidés par le score AFORS. Le critère de jugement principal était la qualité de vie sur 12 mois. Les critères secondaires incluaient le score LARS, ainsi que les taux de fistule anastomotique et de stomie résiduelle à 1 an.

Au total, 210 patients ont été randomisés (38 exclus), 84 patients dans le groupe expérimental (vs 88). On observe une tendance à une meilleure qualité de vie à 1 an dans le groupe expérimental (ITT). Dans l’analyse supplémentaire (stratégie appliquée comme prévu) la QLQ-C30 à 1 an était significativement supérieure (75 vs 70). On retrouve une tendance à la supériorité pour les scores LARS et Wexner dans le bras personnalisé et significative pour le score LARS à 8 mois. Une augmentation du taux de fistules anastomotique a été mise en évidence dans le groupe expérimental (25 % contre 7 %), nécessitant pour 2 patients sur 10 la confection secondaire d’une stomie, sans répercussion sur le taux de stomie à 1 an entre les groupes (< 5 %), avec une convergence à 4-8 mois. À 1 an, la qualité de vie des patients ayant eu une stomie secondaire reste inférieure à celle des patients n'ayant pas eu de stomie.

La stratégie guidée par l’AFORS n’améliore pas la qualité de vie à 1 an. Les analyses exploratoires suggèrent cependant qu’éviter une stomie pourrait bénéficier à certains patients, notamment sur le LARS, mais que l’échec de cette stratégie est associé à une qualité de vie à 1 an plus altérée. La sélection des patients apparaît donc déterminante.