Lithiase cholédocienne symptomatique chez les patients non opérables : une nouvelle approche
Position du problème
La lithiase cholédocienne symptomatique est un problème fréquent en population générale. La CPRE en est le premier traitement. Une cholécystectomie est habituellement réalisée après un premier événement biliaire ; en l'absence d'intervention, 35% de ces patients subiront une nouvelle hospitalisation dans les 2 années suivantes. Mais en raison des comorbidités, certains patients âgés ne sont pas éligibles à une chirurgie. La pose d'un stent d'apposition luminale trans-vésiculaire (EUS-GBD) au cours de la CPRE pour lithiase cholédocienne pourrait représenter une alternative.
Méthode
Essai prospectif, multicentrique (8 centres espagnols), randomisé. Etaient inclus des patients âgés (>/= 75 ans), comorbides (Score de Charlson >/=4), récusés de la chirurgie, se présentant pour une lithiase cholédocienne symptomatique. Ils étaient assignés, selon randomisation, au groupe CPRE seule ou bien au groupe CPRE + EUS-GBD. Le suivi des patients était effectué par consultation à 7 jours, puis à 3, 6, 9 et 12 mois. Le critère de jugement principal était le taux de réadmission hospitalière pour événement biliaire.
Résultat
74 patients ont été inclus, 37 dans chaque groupe, l'âge médian était de 89,5 ans ; 66,2% étaient des femmes. Les caractéristiques de base des deux groupes étaient comparables. L'abord du LAMS était duodénal dans 56,8% des cas ; la taille du stent était de 10x10 mm dans 67,7% des cas, et de 15x10mm pour les autres. Le taux de réadmission à 1 an était de 27,5% dans le groupe CPRE et 5,7% dans le groupe CPRE/EUS-GBD (p<0,05). 5 complications dans le groupe CPRE et 6 dans le groupe CPRE/EUS-GBD (p =0,4) ; toutes les complications étaient liées à la CPRE. Les temps de procédure et le nombre de jours d'hospitalisation n'étaient pas significativement différents dans les deux groupes.
Conclusion
La mise en place d'un prothèse d'apposition luminale au cours de la CPRE permettrait de diminuer le taux de réadmission pour événement biliaire chez les patients non opérables, admis pour lithiase cholédocienne symptomatique. La mise en place d'un LAMS au cours de la CPRE n'est pas associé à un sur-risque d'événement indésirable comparé à la CPRE seule.
Cyril CALAS, Montfermeil