Suivi à long terme du POEM vs Heller dans l’achalasie : de mieux en mieux pour la POEM
Position du problème
Un essai clinique randomisé publié dans le New England journal of Medicine a montré que la POEM œsophagienne était non inférieure à la chirurgie de Heller dans le traitement de l'achalasie en terme d'efficacité. La POEM était meilleure en terme de morbidité péri-opératoire, mais les patients avaient plus d'œsophagite à 6 mois que dans le groupe chirurgie. Les auteurs présentent ici les résultats du suivi à 5 ans de cette cohorte.
Méthode
Il s'agit d'une étude ancillaire de l'essai randomisé contrôlé publié en 2019 qui avait POEM et la myotomie de Heller laparoscopique (LHM) associée à une fundoplication de Dor. Ici les auteurs ont présenté à 5 ans le succès clinique, Le taux de consommation d'IPP, la fréquence de l'œsophagite et les scores de qualité de vie gastro-intestinale, la fréquence de l'œsophagite par reflux et l'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons.
Résultat
Parmi les 221 patients initialement inclus, 90 POEM et 86 LHM ont été évalués à 5 ans. Les taux de succès clinique étaient similaires entre les groupes, avec 75,0% pour POEM et 70,8% pour LHM. A 5 ans, 53.4% des patients POEM prenaient des IPP contre 38.8% du groupe chirurgie (p=0,07). En matière de reflux, 41,3% des patients POEM et 31,0% des LHM ont développé une œsophagite (avec moins de 15% de grade >A dans chaque groupe), sans différence entre les deux. A noter aucune sténose peptique, EBO ou adénocarcinome n'a été décelé dans la cohorte.
Conclusion
L'efficacité de 75% de la POEM a 5 ans est très satisfaisante, toujours comparable à la chirurgie. Ces résultats étaient attendus et sont plutôt rassurants sur ce qui avait été le talon d'Achille de la POEM : l'œsophagite. Les taux d'œsophagite significative (>Grade A) à 5 ans sont faibles ici, et surtout aucune complication du reflux n'a été observé sur ces patients bien suivis (EBO, Sténose etc.). La différence en terme d'œsophagite s'atténue clairement au cours du temps entre le groupe chirurgie et POEM. La POEM reste donc un traitement de premier choix !
Antoine Debourdeau, Nîmes-Montpellier