Cancers du pancréas métastatique : l’association gemcitabine – paclitaxel déçoit en 2e ligne…

Position du problème

50% des adénocarcinomes pancréatiques sont métastatiques (CPM) au diagnostic, et seuls 40 à 50% des patients sont éligibles à une 2e ligne. Aucun essai clinique prospectif n'a évalué le bénéfice d'une chimiothérapie de 2e ligne dans les CPM après échec du folfirinox. Le nab-paclitaxel a démontré un bénéfice avec la gemcitabine (G) en 1e ligne mais il n'est pas remboursé en France. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'association du paclitaxel (P) à la gemcitabine en 2e ligne.

Méthode

GEMPAX est une étude française de phase III, multicentrique, randomisant en ouvert les patients en 2:1 entre gemcitabine 1000mg/m2 + paclitaxel 80mg/m2 (G+P) IV à J1, 8, 15 tous les 28 jours, ou (G) après échec ou intolérance du folfirinox en première ligne. Le critère d'évaluation principal était la survie globale (SG), les critères d'évaluation secondaires comprenaient la survie sans progression (SSP), le taux de réponse objectif et le profil de tolérance.

Résultat

211 patient ont été randomisés (140 G+P - 71 G), avec un âge médian de 64 ans, 62% d'hommes, 88% de PS 0-1. Les groupes étaient comparables, 76 % des patients étaient métastatiques au diagnostic. Le suivi médian était de 6,3 vs 5,9 mois dans le bras (G+P) vs (G). La SG médiane était de 6,4 (G+P) vs 5,9 mois (G) (HR=0. 87 [0,63-1,20] ; p=0,4095), la SSP médiane était de 3,1 vs 2,0 mois (HR=0,64 [0,47-0,89] ; p=0,0067), et l'ORR de 19% (G+P) vs 5% (G) (p=0,008). Il y avait plus d'effets indésirables de grade 3-4: 56% (G+P) vs 27% (G), notamment la neuropathie 12% (G+P) vs 0% (G).

Conclusion

L'étude est négative pour son critère de jugement principal (SG), mais l'association (G+P) a amélioré de manière significative la SSP et le taux de réponse. Un déséquilibre dans les thérapies de 3ème ligne, et notamment l'utilisation de taxanes dans le groupe G, pourrait expliquer le manque de bénéfice en termes de SG. En raison du peu d'options thérapeutiques, l'utilisation du paclitaxel pourrait apporter un bénéfice, modeste, mais potentiellement cliniquement pertinent.

Clémence Descourvieres et Anna Pellat