L’immunothérapie dans les cancers localement avancés du rectum : l’UNION fait-elle la la force ?
Position du problème
Le standard thérapeutique des adénocarcinomes (ADK) rectaux localement avancés repose sur un traitement néoadjuvant associant chimiothérapie et radio chimiothérapie avant la chirurgie. Les schémas PRODIGE 23( FOLFIRINOX, radiochimiothérapie (RCT) 50 Gy et capécitabine) et RAPIDO (FOLFOX, radiothérapie (RT) courte) sont deux options recommandées. Le bénéfice de l’ajout d’une immunothérapie au traitement néoadjuvant n'a pas été établi à ce jour dans une étude de phase III.
Méthode
L'UNION Trial est un essai de phase III en ouvert, ayant randomisé des patients avec ADK du bas rectum T3-T4 ou N+ entre un bras standard par RCT 50 Gy et capécitabine , 2 cycles de CAPOX puis chirurgie, et un bras expérimental par RT courte (25 Gy en 5 fractions), puis 2 cycles de CAPOX + l’anti PD1 camrélizumab. Tous les patients ont reçu après la chirurgie 6 cycles de CAPOX, ceux du bras expérimental ont également reçu du camrélizumab en post opératoire.
Résultat
113 patients ont été randomisés dans le bras expérimental, 118 dans le bras standard. 75% des patients avaient une tumeur T3 ou T4. L'étude est positive sur son critère de jugement principal, le taux de réponse pathologique complète : 39.8% des patients du bras expérimental versus 15.3% des patients du bras standard. Le taux de résection R0 était similaire dans les deux groupes. Il n'y avait pas de différence de toxicité. Les données de survie ne sont pas disponibles.
Conclusion
Le taux de réponse pathologique complète était significativement amélioré par l'adjonction d'un anti-PD1. Une limite majeure de cet essai est l'utilisation de schémas de radiothérapie différents entre les deux groupes. Par ailleurs certains patients dMMR ont été inclus dans l'étude. Il serait intéressant d'avoir une analyse en sous groupes pour les patients dMMR ou avec un score CPS élevé. Il n'est pas non plus établi qu'une réponse pathologique complète soit associée à de meilleures survies.
Lisa LELLOUCHE, Paris