Peut-on se passer de la chirurgie dans le cancer de l’oesophage localement avancé?
Position du problème
Le schéma CROSS (chimiothérapie par carboplatine/paclitaxel et radiothérapie 41 Gy) suivi d'une oesophagectomie est un standard thérapeutique pour les cancers de l'oesophage localement avancés. Parmi les patients traités selon ce schéma, un tiers est en réponse pathologique complète. Il est alors légitime de questionner l'intérêt d'une chirurgie, lourde et morbide, chez des patients en réponse clinique complète après traitement néoadjuvant.
Méthode
Le SANO Trial est une étude de phase III en intention de traiter modifiée ayant randomisé des patients en réponse clinique complète à 12 semaines de la fin du schéma CROSS entre oesophagectomie et surveillance active. Le critère de jugement principal est la non-infériorité en survie globale à 2 ans. Les critères de jugement secondaires sont le développement de métastases à distance, la qualité de vie et la survie sans progression.
Résultat
198 patients ont été randomisés dans le groupe surveillance active et 111 dans le groupe chirurgie. 75 % des patients avaient un adénocarcinome (ADK). Le suivi médian était de 38 mois. La survie globale à 2 ans des patients surveillés activement était non inférieure à celle des patients opérés (HR 0,88 ; p=0,007). 48% des patients surveillés activement ont récidivé localement. Le taux de résection R0 était identique chez les patients opérés d’emblée et ceux opérés après récidive locale. 43% des patients surveillés ont développé des métastases à distance à 30 mois de la radiochimiothérapie.
Conclusion
L’étude est positive pour son critère de jugement principal. Cependant, l'essai incluait des ADK et des carcinomes épidermoïdes (CE) de l’œsophage. Il serait intéressant de confirmer ces résultats en analyse de sous-groupe pour les ADK, dont le bénéfice du schéma CROSS est moins important que pour les CE. Par ailleurs, se pose la question d’une perte de chance d’évaluation de la réponse clinique complète à 12 semaines et ainsi d'un retard à la chirurgie des patients non en réponse complète.
Lisa Lellouche, Paris