Essai MOONLIGHT : du clair et du plus obscur ?

Position du problème

FOLFOX + nivolumab (nivo) est devenu le traitement standard de première ligne (1L) pour les patients (pts) atteints d’un adénocarcinome oesogastrique métastatique (ADK OGm) HER 2-, PDL-1 CPS ≥5. L'essai MOONLIGHT est un essai de phase 2 évaluant chez les pts atteints d'un ADK OGm HER 2- (tout CPS PDL-1) l'intérêt d'optimiser le traitement avec a) l'ajout d'une double immunothérapie par Nivo+ipi au FOLFOX, administrés en parallèle (bras A1) ou en séquentiel (bras A2) par rapport au FOLFOX seul (bras B) ou avec b) un triplet de chimiothérapie (FLOT)+ nivo (bras C).

Méthode

Les pts ont été randomisés 1:1 entre le bras A et le bras B puis, en 2:1 entre le bras A1 et le bras A2. Enfin, les patients ont été répartis dans le bras unique C. La randomisation/stratification des pts a été faite sans tenir compte du statut CPS PDL-1 . L'objectif principal était la survie sans progression (SSP) pour le bras A contre le bras B et le taux de SSP à 6 mois pour les bras A2 et C. Les principaux critères secondaires étaient la SSP, la SG et le taux de réponse objective (TRO).

Résultat

Un total de 262 pts ont été inclus : bras A (n = 60), bras B (n = 60), bras A1 (n = 30), bras A2 (n = 60) et bras C (n = 52). Le suivi médian est de 9.3 mois. Les caractéristiques de départ de la population étaient comparables dans tous les bras avec des CPS PDL-1 globalement faibles variants de 38%(bras B) à 65% (bras C). Les données de SSP/SG étaient : bras A1 5.8/10.1; A2 4.0/7.6; B 6.6/12.5 et C 7.0/14.6 mois, favorisant le schéma d'administration en parallèle pour le bras A sans pour autant retrouver de bénéfice en terme de SSP du bras A (A1/A2) par rapport au bras B. La toxicité était gérable dans tous les bras de traitement avec des taux plus importants dans le bras A.

Conclusion

Bien que le nombre de patients dans chaque cohorte soit faible, la double immunothérapie administrée en parallèle ou en séquentiel au doublet de chimiothérapie augmente la toxicité sans apporter d'avantage en terme de SSP/SG. Le schéma FLOT + nivo rapporte les meilleurs résultats parmi les différents bras de traitement (avantage de la population avec 65% de CPS PDL-1 = ou > 1) avec une tolérance acceptable et une efficacité encourageante méritant de futures investigations.

Margot PIZZAMIGLIO