La radio-chimiothérapie pré opératoire dans les cancers gastriques résécables : une promesse non tenue pour TOPGEAR
Position du problème
Dans le traitement des cancers gastriques résécables, la chimiothérapie péri opératoire par FLOT est actuellement le traitement de référence. La radio-chimiothérapie (RCT) post-opératoire n'a pas su faire ses preuves. L'hypothèse dans cette étude est que l'ajout d'une RCT préopératoire, comme dans le traitement du cancer de l'œsophage, permettrait une réduction du stade tumoral et l'amélioration des taux de résection R0, ainsi qu'une meilleure tolérance qu'en post opératoire. L'objectif principal était d'améliorer la survie globale en ajoutant une RCT préopératoire à la CT péri opératoire.
Méthode
Les patient inclus avaient un adénocarcinome de l'estomac ou de la JOG (Siewert II ≤2cm extension oesophagienne ou Siewert III) résécable, et étaient randomisés entre le bras CT péri opératoire seule (ECF 3 cures ou FLOT 4 cures avant et après chirurgie) et le bras CT péri opératoire + RCT préopératoire (ECF 2 cures ou FLOT 3 cures pré op + RCT 45Gy-5Fu + chirurgie + ECF 3 cures ou FLOT 4 cures post op). Le critère de jugement principal était la survie globale ; les critères de jugement secondaire étaient la survie sans progression, le taux de réponse histologique complète et la toxicité.
Résultat
574 patients ont été inclus en 12 ans, 288 dans le bras CT péri op seule et 286 dans celui CT péri op + RCT préop. Il y avait une majorité d'adénocarcinomes gastriques, principalement des T3/4 et/ou N+. Le taux de réponse histologique complète était de 16.8% dans le bras RCT préop vs 8% dans celui CT péri op seule, avec une différence statistiquement significative en faveur de la RCT préop. Il n'y avait pas de différence significative de survie globale (médiane de 46.4 mois dans le bras RCT préop vs 49.4 mois), ni de survie sans progression (31.4 mois dans le bras RCT préop vs 31.8 mois). Le profil de toxicité était comparable dans les deux bras, de même que la morbidité chirurgicale.
Conclusion
Cette étude est la première étude randomisée de phase III évaluant l'ajout d'une radio-chimiothérapie préopératoire à la chimiothérapie péri opératoire dans le traitement des cancers gastriques résécables. Bien qu'elle ait permis de mettre en évidence une réduction du stade tumoral et une amélioration du taux de réponse histologique complète, sans augmentation de la toxicité ou la morbidité chirurgicale, l'étude TOPGEAR n'a pas retrouvé d'amélioration de la survie globale en cas d'ajout d'une radio-chimiothérapie pré opératoire.
Léa ALFONSI, Marseille