CASSANDRA l’avait prédit : prolonger la chimio ne change (presque) rien !
Position du problème
Présenté à l’ASCO 2025, l’essai CASSANDRA a démontré que le schéma PAXG (cisplatine, nab-paclitaxel, capécitabine, gemcitabine) pouvait devenir le traitement néoadjuvant de référence pour les adénocarcinomes pancréatiques résécables ou borderline, avec une meilleure EFS, une réponse tumorale accrue et une toxicité maîtrisée. À l’ESMO 2025, l’objectif était cette fois de déterminer la durée optimale de chimiothérapie préopératoire dans ces situations.
Méthode
L’essai de phase III CASSANDRA a inclus des patients ≤75 ans atteints de PDAC résécable ou borderline, stratifiés selon le site tumoral et le CA19-9. Ils ont été randomisés pour recevoir soit PAXG , soit mFOLFIRINOX (5-FU, leucovorine, irinotécan, oxaliplatine). Après 4 mois, les patients sans progression étaient re-randomisés : groupe A, 2 mois supplémentaires avant chirurgie ; groupe B, chirurgie immédiate. Le critère principal était la survie sans événement (EFS).
Résultat
La seconde randomisation a concerné 170 patients (A/B : 88/82). Après 110 événements, la médiane d’EFS était similaire : 13,6 vs 13,0 mois (HR = 0,99 ; p = 0,94). La médiane d’OS atteignait 36,3 vs 32,8 mois (HR = 0,97 ; p = 0,89). Les taux de résection étaient comparables (78 % vs 84 %), mais le groupe A présentait davantage de pCR (5 % vs 0 % ; p = 0,04) et de N0 (44 % vs 26 % ; p = 0,01). Les taux de marges R0 et de métastases peropératoires précoces étaient similaires.
Conclusion
Une chimiothérapie préopératoire prolongée n’a pas significativement amélioré la survie sans événement, mais a augmenté les taux de réponse pathologique complète et de réponse ganglionnaire N0. Bien que la possibilité de deux chimiothérapies néoadjuvantes rendent l’interprétation de l'essai difficile, ces résultats nous confortent de garder 4 mois de chimiothérapie néoadjuvante dans le PDAC résécable ou bordeline.
Erwan VO QUANG, Paris