Rechallenge ou Regorafenib : l’ordre importe peu !
Position du problème
Le rechallenge par anti-EGFR est une option thérapeutique intéressante chez les patients avec cancer colorectal métastatique (CCRm) RAS/BRAF-sauvage lourdement prétraité. Cependant, la position optimale de ce traitement par rapport aux autres options thérapeutiques (regorafenib, fruquintinib) reste à préciser. L'essai PARERE visait à définir la meilleure séquence thérapeutique entre regorafenib et rechallange par anti-EGFR en 3eme ligne ou plus chez les patients avec CCRm RAS/BRAF sauvage ne présentant pas de mutation de résistance aux anti-EGFR dans l’ADN tumoral circulant (ADNtc).
Méthode
Cet essai de phase II randomisé a incus des patients PS 0-1 avec CRCm RAS/BRAF sauvage, ayant reçu une première ligne comprenant un anti-EGFR avec un contrôle de la maladie pendant ≥6 mois, puis au moins 1 ligne de traitement sans anti-EGFR. L'absence de mutation acquise de RAS/BRAF était vérifiée sur l’ADN tumoral circulant avant randomisation. Les patients éligibles étaient randomisés 1:1 entre un traitement par panitumumab suivi à progression par du regorafenib (bras A), versus la séquence thérapeutique inverse (bras B). Le critère de jugement principal était la survie globale (SG).
Résultat
Sur 428 patients testés sur l’ADNtc, 213 ont été randomisés. La proportion de patients commençant le 2eme traitement de la séquence était de 70% dans chaque bras. Avec un suivi médian de 32 mois, il n’est pas observé de différence de SG (médiane : 11.6 et 11.7 mois dans les bras A et B, respectivement). Un intervalle sans anti-EGFR ≤ 6 mois était associé à une SG inférieure dans le bras A (p d’interaction= 0.04). Le panitumumab était supérieur au regorafenib en terme de taux de réponse objective (18% vs 1%), de contrôle de la maladie (61% vs 37%), et de survie sans progression (3.9-4.2 vs 2.4-2.7), mais ces résultats étaient pratiquement identiques quelle que soit la séquence thérapeutique.
Conclusion
Dans le CRCm RAS/BRAF sauvage sans mutation de résistance aux anti-EGFR dans l’ADNtc, le choix de la séquence thérapeutique entre traitement par regorafenib et rechallenge par anti-EGFR semble faire peu de différence, sauf dans le sous-groupe des patients dont l’intervalle de traitement sans anti-EGFR-est > 6 mois, pour qui un traitement premier par panitimumab semble supérieur. A part quelques situations particulières, ces traitements doivent aujourd'hui être envisagés à partir de la 4eme ligne, après un traitement de L3 par trifluridine-tiperacil-bevacizumab.
Maxime REMOND, Paris