Position du problème
Dans HIMALAYA, le schéma STRIDE (Trémélimumab–Durvalumab) a amélioré la survie globale du CHC non résécable versus Sorafénib, avec près de 20 % de survivants à 5 ans. EMERALD-3 a ensuite transposé cette stratégie aux CHC éligibles à la TACE : l’ajout de STRIDE–lenvatinib à la TACE améliore la SSP (13,0 vs 9,8 mois), sans bénéfice significatif de SG à ce stade.
Mais l’intensification thérapeutique peut-elle préserver la fonction hépatique, déterminante pour l’accès aux lignes ultérieures ? Cette analyse exploratoire interroge cet équilibre.
Méthode
EMERALD-3 est un essai de phase III ouvert ayant randomisé 760 patients avec un CHC non résécable éligible à la TACE (Child-Pugh A, ECOG 0–1) entre STRIDE–Lenvatinib–TACE, STRIDE–TACE et TACE seule. Cette analyse post hoc évalue, selon le grade ALBI initial (1 vs 2/3), l’évolution des scores ALBI et Child-Pugh, la SSP2, le délai avant traitement ultérieur ou décès, la SG et la tolérance. La SSP2 correspond au délai entre la randomisation et la 2ème progression tumorale après un premier traitement ultérieur, ou le décès. La randomisation n’était pas stratifiée sur le grade ALBI.
Résultat
Les scores ALBI et Child-Pugh restent globalement stables sous traitement. Face à la TACE, le schéma STRIDE–Lenvatinib–TACE allonge le délai avant traitement ultérieur ou décès : 21,1 vs 10,6 mois en ALBI 1 (HR 0,56) et 14,0 vs 7,3 mois en ALBI 2/3 (HR 0,57). La SSP2 est également favorable : 39,5 vs 25,8 mois (HR 0,70) et 24,5 vs 17,4 mois (HR 0,74), sans différence statistiquement démontrée en ALBI 2/3. Aucun bénéfice de SG n’est démontré avec la trithérapie (HR 0,86 et 0,88). STRIDE–TACE sans lenvatinib montre un signal favorable de SG en ALBI 1 (HR 0,57), mais cela reste exploratoire. Le recours aux traitements ultérieurs est de 43 % vs 72 % (ALBI 1) et 46 % vs 68 % (ALBI 2/3) entre trithérapie et TACE seule. Les toxicités de grade 3/4 atteignent 62 % vs 18 % et 64 % vs 20 %, respectivement.
Conclusion
EMERALD-3 suggère que STRIDE–Lenvatinib–TACE prolonge le contrôle tumoral avec une fonction hépatique globalement stable chez les patients évaluables. Ce résultat encourageant doit néanmoins être confrontée à une toxicité sévère accrue et aux limites d’une analyse post hoc. En l’absence de bénéfice de SG démontré, et devant le signal favorable observé avec STRIDE–TACE sans Lenvatinib en ALBI 1, la place du Lenvatinib reste à préciser. L’enjeu est désormais d’identifier les patients susceptibles de bénéficier de cette intensification sans en subir une toxicité excessive.
