L’UNION fait la force dans le cancer du rectum localement avancé

Dans l’adénocarcinome (ADK) du rectum localement avancé, l’immunothérapie peine à trouver sa place dans une population majoritairement pMMR/MSS. L’essai chinois de phase III UNION évalue une stratégie péri-opératoire associant radiothérapie (RT) courte, chimiothérapie et camrélizumab (anti-PD1-). Le critère de jugement principal était hiérarchisé : après les données positives publiées en 2024 montrant un taux de réponse pathologique complète amélioré dans le bras expérimental (39,8 % vs 15,3 %, p<0,001), cette communication examine un enjeu plus décisif : la survie sans évènement (SSE).

231 patients avec un ADK du bas ou moyen rectum cT3–4 ou N+ ont été randomisés entre dans le bras expérimental RT courte (25 Gy/5 fractions) et dans le bras contrôle radiochimiothérapie longue (50,4 Gy/28 fractions avec capécitabine). Les deux bras recevaient 2 cycles de CAPOX avant chirurgie et 6 après ; le bras expérimental ajoutait 2 cycles de camrélizumab en pré-opératoire puis jusqu’à 15 cycles en post-opératoire. Le critère de jugement principal rapporté était la SSE. Etaient également rapportés les données de survie globale (SG) et de toxicité.

Après environ trois ans de suivi médian, la SSE à trois ans atteignait 91,3 % avec la stratégie expérimentale contre 77,4 % dans le bras standard (HR 0,33 ; IC95 % 0,15–0,71 ; p = 0,0029). L’évaluation centralisée indépendante retrouvait un résultat concordant avec celle des investigateurs. Les événements indésirables liés au traitement de grade ≥3 concernaient 51,3 % contre 48,2 % des patients. Le bénéfice était retrouvé dans tous les sous-groupes. Les données de SG à 3 ans montraient une tendance en faveur du bras expérimental (96,3 % vs 89,8 %, IC95 % 0,11-1,10). La toxicité ne semblait pas augmenter dans le bras expérimental avec des évènements indésirables grade 3 ou + concernant 51,3 % des patients vs 48,2 %).

UNION franchit une étape : une stratégie intégrant un anti-PD-1 améliore significativement la SSE à trois ans dans le cancer du bas ou moyen rectum localement avancé. Mais entre les 2 bras en plus de l’ajout du camrelizumab le protocole de radiothérapie diffère lui aussi. Le bénéfice observé ne peut être attribué au seul camrélizumab. Avant de parler d’une nouvelle option thérapeutique, la comparaison dans une population occidentale aux stratégies de traitement néoadjuvant total actuellement recommandées par l’ESMO est nécessaire.