Nutrition entérale et pancréatite aiguë sévère

JFHOD 2017

Position du problème

Les pancréatites aiguës (PA) se compliquent dans 60% des cas d'infections. La surinfection de la nécrose est associée avec un taux de décès de 15%. La nutrition entérale (NE) diminue le risque d'infection et de décès par rapport à la nutrition parentérale, probablement en améliorant la motilité intestinale (diminution de la stase bactérienne) et en préservant l'intégrité muqueuse (diminution du risque de translocation bactérienne). Quelle place pour la NE précoce systématique ?

Méthode

Inclusion de patients avec une PA prédite sévère (Imrie > ou = 3 ou APACHE2 >ou= 8 ou CRP >150) randomisés en deux groupes : NE précoce (<24h après la randomisation) ou NE "à la demande", c'est à dire si le patient le réclame, ou en l'absence d'amélioration et de reprise d'alimentation orale à 72h environ. La NE utilisée était le Nutrison protéine plus débuté à 20mL/h et augmenté jusqu'à la quantité souhaitée.

Résultat

Il n'y a pas de bénéfice de la nutrition précoce sur le taux d'infection et de décès (30% environ dans les deux groupes) ou la survenue de défaillance d'organe par rapport à le NE sur demande. Les deux groupes présentaient un taux de nécrose pancréatique à 50% environ. 30% des patients du groupe nutrition à la demande ont bénéficié d'une nutrition entérale. L'administration par sonde naso-gastrique ou par sonde nasojéjunale était équivalente en terme de complications.

Conclusion

On peut proposer aux pancréatites aiguës sévères une nutrition entérale à la demande et non pas obligatoirement une NE précoce qui ne démontre pas dans cet essad'amélioration en terme de risque d'infection et de décès. La NE est nécessaire en cas d'intolérance de la prise alimentaire orale après 48 à 72 heures d'évolution. L'administration peut être réalisée indifféremment sur sonde naso-gastrique ou sonde naso-jéjunale. La durée ainsi que le type de nutrition restent à préciser.

Clothilde Miaglia Lyon