Jamais trop tard pour de l’immunothérapie dans les CCRm MSI ?
Position du problème
L'immunothérapie est maintenant la première ligne des cancers colorectaux métastatiques (CCRm) MSI/dMMR depuis l'essai KEYNOTE 177. La question reste en suspend pour les patients en échec d'une première ligne par chimiothérapie. Les patients conservent-ils un bénéfice de l'immunothérapie? C'est la question posée par l'étude SAMCO - PRODIGE 54 qui compare l'Avélumab (Ac anti PDL1) à une 2ieme ligne de chimiothérapie +/- thérapie ciblée dans les CCRm MSI/dMMR.
Méthode
C'est un essai comparatif de phase II multicentrique en ouvert avec un bras Avélumab toutes les 2 semaines versus une deuxième ligne de chimiothérapie par FOLFOX ou FOLFIRI selon la première ligne. La thérapie ciblée restant à la discrétion de l'investigateur. Le critère principal est la SSP, les critères secondaires étant la SG, le taux de réponse objective, la durée de contrôle et la tolérance. La détermination du statut MSI/dMMR était réalisée en immunohistochimie et par PCR.
Résultat
Le suivi médian était de 33,3 mois avec une supériorité de l'Avelumab en taux de SSP à 12 et 18 mois : respectivement 31% et 27 % versus 19% et 9% dans le bras contrôle. Présence de patients long répondeurs avec 30% des patients toujours sous Avelumab après 3 ans de suivi. Il n'y avait pas de différence significative sur le taux de réponse objective et le taux de contrôle de la maladie. La SG était identique mais 51% des patients du groupe chimiothérapie avaient de l'immunothérapie à progression. A noter, l'absence d'EI inattendu avec toutefois moins d'EI de grade 3 dans le bras Avélumab.
Conclusion
L'Avélumab est efficace et bien toléré en traitement de 2ième ligne des CCRm dMMR/MSI. L'utilisation d'une immunothérapie reste donc pertinente chez ces patients en échec d'une première ligne par chimiothérapie. Cependant il est important de noter que les patients avec un CCRm dMMR/MSI doivent recevoir une immunothérapie dès la première ligne sur la base de l'étude KN177. Les facteurs de résistance à l'immunothérapie restent à étudier.
Cyprien GAYAT, Tours