Prévention de la récidive hémorragique sur varices gastriques : résultats préliminaires de l’étude GAVAPROSEC
Position du problème
Au cours de la cirrhose, 20% des patients avec hypertension portale ont des varices gastriques (VG), isolées dans 26% des cas. La rupture de VG (RVG) représente 11% des hémorragies digestives hautes dans la cirrhose. Si le traitement à la phase aiguë repose sur l'injection de colle, la place du TIPS en prévention de la RVG doit être définie. Le but de l'essai clinique randomisé est de montrer la supériorité du TIPS préemptif dans la prévention de la RVG et du décès après une RVG.
Méthode
Le calcul d’effectif selon l'hypothèse de supériorité du TIPS a prévu 104 patients pour l'analyse statistique, dont 10% de perdus de vue. Les patients inclus devaient être hémodynamiquement stables (PAM>65 mmHg) dans les 12h après une endoscopie avec encollage de VG isolée, et étaient randomisés en ouvert dans 2 groupes: TIPS préemptif ou nouvelle endoscopie entre J4 et J8 +/- injection de colle. La survie sans récidive a été évaluée à 1 an pour les patients inclus à ce jour.
Résultat
Une analyse précoce a été réalisée sur 102 patients: 84% de cirrhoses alcooliques, score MELD médian à 14, 41% de patients à haut risque de récidive (Child C ou B avec saignement actif), 20% ont eu une ligature de varice œsophagienne (LVO). La survie sans récidive hémorragique à J42 et 1 an était respectivement de 77 et 57%, significativement associée au haut risque de récidive (p=0.02) et au score MELD (p=0.01). La survie globale était de 78% à 1 an, significativement associée à la LVO (p=0.01) et au score MELD (p<0.001). L’encollage initial a été compliqué dans 19% des cas.
Conclusion
La comparaison des deux groupes injection de colle versus TIPS préemptif ne pourra être connue que dans un an, le dernier patient inclus ayant été traité en février 2023. Néanmoins, le pronostic de la RVG dans cette étude semble meilleur que celui rapporté à ce jour avec une survie sans récidive hémorragique de 57% à 1 an et une survie globale de 78% à 1 an, versus jusqu'à 43% de mortalité à 1 an dans la littérature. La place du TIPS préemptif pourra être précisée à la fin de l'étude dans un an.
Lina Hountondji, Montpellier