Dissection sous-muqueuse et fistule gastro-intestinale : une nouvelle option thérapeutique ?
Position du problème
Les fistules gastro-intestinales, d'étiologies variées (MICI, cancer, post-opératoire), peuvent mettre en jeu le pronostic vital et représentent un véritable enjeu thérapeutique. Plusieurs techniques endoscopiques sont aujourd'hui disponibles (stents, clips) mais présentent un faible taux de succès sur le long terme (<50%). L'objectif de cette étude était d'évaluer si la stratégie de dissection sous-muqueuse endoscopique (DSM) de la fistule avec fermeture par clip pouvait induire une résolution complète et durable de la problématique, y compris en cas d'échec antérieur d'une autre technique.
Méthode
Il s'agit d'une étude incluant de façon rétrospective tous les patients traités de leur fistule par DSM entre 2017 et 2020, dans 3 centres français, en excluant ceux ayant une collection environnante nécessitant un drainage. Le résultat principal était l'évaluation du succès à long terme (>3 mois) de la cicatrisation de la fistule. Les critère secondaires évaluaient la réussite technique, le profil de sécurité et les facteurs associés à la réussite de la stratégie DSM + clip.
Résultat
Un total de 23 patients a été inclus, dont 17 avaient déjà eu un traitement antérieur (4 drainages, 7 fermetures, 6 combinants les deux). Un fermeture immédiate a été obtenue chez 19 patients (83%), avec succès maintenu à long terme chez 14 patients (61%) pour un suivi médian de 20 mois. On retiendra également que le succès à long terme était obtenu pour 54% des fistules réfractaires. Les facteurs de risques d'échec identifiés de manière significatives sont les antécédents de tumeur maligne et de radiothérapie. Contrairement à ce que l'on pourrait penser, la taille de l'orifice et la présence d'un traitement antérieur n'étaient pas associés à un taux d'échec plus élevé.
Conclusion
Bien qu'elle relève encore de centre expert, cette nouvelle stratégie de DSM + clip s'avère sûre et efficace pour la fermeture durable des fistules gastro-intestinales. Elle serait même envisageable en première ligne pour assurer un taux de succès élevé et à privilégier en cas d'échec d'une première technique ! Les auteurs pondèrent néanmoins ces résultats par le fait que d'autres études sont nécessaires pour clairement déterminer la place de cette technique dans la prise en charge des fistules gastro-intestinales chroniques.
Augustin MERIA, Caen