Histoire naturelle de la dysplasie anale, le mystère s’éclaircit
Position du problème
Si les pratiques sont aujourd'hui codifiées depuis les recommandations de la SNFCP de 2023 sur le dépistage et le traitement de la dysplasie anale, l'histoire naturelle de ces lésions liées à l'HPV reste incertaine. Qu'il s'agisse du potentiel de régression spontanée ou au contraire d'évolution vers un carcinome épidermoïde, ou encore l'impact des types de traitement sur le risque de récidive. Chez les malades ayant des lésions de haut grade (HSILs), quelle est la probabilité de régression des HSILs et quelles sont les facteurs associés à la régression ?
Méthode
Il s'agissait d'une étude monocentrique et rétrospective portant sur une population à risque de cancer de l'anus et bénéficiant d'un frottis anal de dépistage. Les anomalies en faveur de HSILs faisaient l'objet d'une anuscopie haute résolution et de biopsies pour confirmation. Le suivi était semestriel ou annuel selon les lésions dysplasiques. La régression était définie par l'absence d'anomalie macroscopique et la normalité de 2 histologies et/ou cytologie consécutives. La clairance virale était définie par la disparition durable de HPV16 tout au long du suivi.
Résultat
144 patients ayant des HSILs après un premier frottis anal ont été analysés avec un suivi médian de 48 mois. HPV16 était présent dans 58% des cas la 1ère année. 57% des patients ont eu une régression d'HSILs, 37% étaient stables et 6% ont eu une progression vers un carcinome épidermoïde. En analyse multivariée, l'absence d'HPV16 la 1ère année (p=0,007) et l'absence de localisation endoanale était liées à la régression d'HSILs. L'excision des lésions a permis une régression plus précoce et plus importante d'HSIL que la destruction par infrarouge/électrocoagulation (p=0,02). La clairance d'HPV quand a elle a été observée dans 48% des cas en 4 ans.
Conclusion
Cette étude permet de rassurer les patients, la régression des HSILs est plus fréquente (57%) que la progression vers le cancer (6%). Pour les médecins, l'absence d'HPV16 ou sa disparition lors de la première année de suivi, ainsi que l'absence de localisation endoanale sont des facteurs de meilleur pronostic. L'excision, quand elle est possible, est une option thérapeutique à privilégier. Des études complémentaires sont nécessaires pour savoir quels patients traiter pour prévenir le cancer de l'anus tout en évitant le sur-traitement et la iatrogènie parfois invalidante.
Florian GROUSEZ, Bordeaux