Quand le drainage biliaire par écho-endoscopie vire au cauchemar…
Position du problème
Le drainage cholédocien par écho-endoscopie (DEC) par prothèse d'apposition Axios est paru comme une excellente alternative en cas d'échec de cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) en contexte d'obstruction tumorale de la voie biliaire principale (VBP), épargnant aux patients des drains radiologiques et de leurs complications. Le taux de succès technique et clinique dépasse les 90% mais il reste cependant environ 10% d'échecs avec des risques complications sévères.
Méthode
C'est une étude observationnelle rétrospective multicentrique, européenne de type cas-témoin de 2018 à 2023, permettant d'identifier les facteurs de risque et les conséquences des échecs techniques. Les échecs/dysfonctions de DEC sont classés en cinq types. Type 1 : L'Axios n'est que dans la VBP Type 2 : L'Axios n'est que dans le tube digestif Type 3 : L'Axios ne s'ouvre pas Type 4 : Le cathéter traverse la VBP Type 5 : Autre. Le succès clinique est défini par la baisse de la bilirubinémie de 50% à J7 ou normalisation à J30.
Résultat
290 patients ont été inclus, 97 cas et 193 témoins. L'échec le plus fréquent est le type 2 (39%), puis le 1 (27%), le 5, avec des saignements, malpositions et cholépéritoine retardé (17%), le 3 (11%) et le 4 (6%). 34% avaient un AGREE > 2 avec 12% de décès. Les rattrapages endoscopiques (77%) consistaient le plus souvent en la pose d'une prothèse métallique couverte (54%) via un fil guide dans le cathéter de l'Axios ou reponction avec pose d'une nouvelle Axios (22%). Les facteurs de risque identifiés sont la VBP < 15 mm, peu d'expérience de l'opérateur, une sténose duodénale, un drainage au niveau antral. A long terme, le succès clinique était de 83% mais 57% de décès 30% de cause biliaire.
Conclusion
Alors que se posait la question du DEC en traitement de 1ère intention pour l'ictère obstructif en contexte tumoral, cette étude de vie réelle vient tempérer l'engouement compte tenue des risques sévères. Certaines précautions doivent être considérés : une VBP > 15 mm, éviter si sténose duodénale et position antrale, encadrement du jeune opérateur, la salle de scopie pour la gestion des complications, savoir les repérer et disposé de fil guide. Enfin, tous gestes endoscopiques, aussi techniquement satisfaisant soient-ils, sont à discuter dans l'intérêt de nos patients.
Zakia FILALI ANSARY, Toulouse