GAVAPROSEC : le TIPS préemptif, c’est aussi pour les varices gastriques !
Position du problème
La rupture de varice gastrique représente 11% des hémorragies digestives liées à l’hypertension portale, de mauvais pronostic avec jusqu'à 43% de décès à un an, dont le traitement de référence repose sur l’obturation à la colle synthétique et les béta bloquants non cardio sélectifs (BBNC). L'efficacité du TIPS dans cette indication n’est pas démontrée. L’objectif de l’étude était de comparer deux stratégies thérapeutiques pour prévenir la récidive hémorragique après rupture de varice gastrique IGV1/2 ou GOV2 chez les cirrhotiques : le TIPS préemptif au traitement standard (colle+ BBNC) .
Méthode
Dans cet essai randomisé contrôlé multicentrique (17 centres), les patients cirrhotiques (child <14) ont été traités à J0 par séance d’obturation puis randomisés entre J1-J3 en 2 groupes (TIPS à 72h vs BBNC et encollages itératifs) en l’absence d’instabilité hémodynamique. Le critère de jugement principal était la survie sans récidive hémorragique à un an du saignement initial. Les critères secondaires étaient la mortalité à J42 et 365, le taux de récidive hémorragique, les besoins transfusionnels, les complications de la cirrhose et des traitements et la durée d’hospitalisation.
Résultat
101 patients ont été inclus : 47 dans le groupe TIPS et 54 dans le groupe BBNC-colle, avec 58% de GOV2 et 48% d’IGV1. Une complication de l’encollage est survenue dans 22% des cas (12% saignements, 8% migration de colle). La survie sans récidive hémorragique à un an était de 75% dans le groupe TIPS préemptif contre 37% en cas d’encollage. L’incidence cumulée de la récidive hémorragique était plus faible dans le groupe TIPS (HR 0,15 à 1 an). Il n’y avait pas de différence sur la survie globale, mais 20 patients du groupe encollage-BBNC ont nécessité un TIPS après un suivi médian de 24,5 mois. Considérant le TIPS comme une variable dépendante du temps, le TIPS est un facteur de survie HR 0.4.
Conclusion
Chez les patients avec cirrhose et rupture de varice fundique, 60% des patients traités par colle et BBNC vont présenter une récidive hémorragique ou un décès dans l’année avec, chez 2/3 d’entre eux, la pose d’un TIPS. Cet essai démontre que la pose d’un TIPS préemptif divise par 4 le risque instantané de récidive hémorragique ou décès à 1 an et qu'il devrait devenir le nouveau standard de la prise en charge en cas de rupture de varices gastriques après contrôle hémorragique chez les patients atteint de cirrhose child< 14.
Camille ROBERT, Amiens