La place du pembrolizumab néo-adjuvant dans les cancers digestifs localisés dMMR/MSI non colorectaux
Position du problème
Le statut MSI/dMMR est un marqueur de réponse aux inhibiteurs de checkpoint immunitaire, peu importe le type de cancer. Le pembrolizumab, anticorps anti-PD1, est déjà largement utilisé chez les patients atteints de cancers dMMR/MSI non résécables ou métastatiques. En situation néo-adjuvante, le pembrolizumab a donné des résultats intéressants dans le cancer colorectal, notamment en termes de réponse pathologique. Mais qu'en est-il pour les autres cancers digestifs ?
Méthode
IMHOTEP est une étude de cohorte de phase II, monobras, nationale multicentrique, évaluant le pembrolizumab néoadjuvant dans les cancers dMMR/MSI localisés. Elle regroupe 4 cohortes : cancer colorectal, adénocarcinome œsogastrique (AOG), endomètre et divers cancers digestifs(dCD). Le traitement consistait en 1 ou 2 cycles de pembrolizumab 400 mg à 6 semaines d'intervalle. Le traitement adjuvant était au choix de l'investigateur, pembrolizumab ou traitement standard. Le critère de jugement principal était le taux de réponse pathologique complète (pCR) défini comme un stade ypT0N0.
Résultat
170 patients ont été screenés, dont 154 ont reçu au moins une cure de pembrolizumab. La cohorte AOG compte 41 patients et la dCD 16 patients dont majoritairement des cancers de l'intestin grêle (n=14). L'âge médian était respectivement de 74 et 62,5 ans, avec une part importante de patients atteints d'un syndrome de Lynch dans la cohorte dCD (56%) contre 7 % pour la cohorte AOG. Dans les 2 groupes, 75 % des patients ont été opérés (la non-opération étant majoritairement liée à une décision du patient). Le taux de pCR était de 66,7 % pour les dCD, soit un objectif atteint, et de 11,1 % pour les AOG. On note également une stérilisation ganglionnaire plus importante pour les dCGI.
Conclusion
Cette étude montre une efficacité cliniquement significative du pembrolizumab en situation néoadjuvante chez les patients atteints de divers cancers digestifs, en particulier grêliques, mais plus limitée pour les AOG. Les données de survie restent immatures devant le faible nombre d'événements. La tolérance est quant à elle rassurante. Il n'y a malheureusement pas d'AMM à ce jour, mais cette étude nous pousse à inclure les patients dans les essais thérapeutiques.
Pauline PIRES, Reims